PEMERINTAH KOTA BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN SUKOREJO
JL. Cemara No.163 Telp. (0342) 801771
BLITAR kode pos 66125

BERITA ACARA PEMUSNAHAN PSIKOTROPIKA

NOMOR : 440/1234/410.109.4/2019

Pada hari ini Rabu, 25 September 2019 sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2015 tentang Peredaran, Penyimpanan,
Pemusnahan dan Pelaporan Narkotika, Psikotropika dan Prekusor kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama Apoteker Pengelola Apotek : UMUL FADLILAH, S.Si, Apt
Nomor SIPA : 503/24/410.109.3/SIPA/XI/2017
Nama Apotek : Ruang Farmasi UPTD Puskesmas Kec.
Sukorejo
Alamat Apotek : Jl. Cemara No. 163
Dengan disaksikan oleh :
1. Nama : YULINDA RISMA RARAS DWI WIYONO, S. Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker Dinas Kesehatan
NIP : 19940723 201902 2 003
2. Nama : YULAIKA DWI RAHAYU, A. Md Far
Jabatan : Asisten Apoteker Dinas Kesehatan
NIP : 19830719 200604 2 007
3. Nama : YULI INAYATI, S.Farm, Apt
Jabatan : Apoteker Muda
NIP : 19860702 201001 2 005
4. Nama : ADRIANUS ROBBY S, A.Md Far
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan
NIP : 19800328 200901 1 008
5. Nama : NITA FERAWATI, A.Md Far
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan
NIP : 19871002 200901 2 002
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul 10.00 WIB bertempat di UPTD
Puskesmas Kecamatan Sukorejo Kota Blitar kami telah memusnahkan sejumlah
psikotropika sebagaimana tersebut dalam lampiran.

Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara dilarutkan dalam air.

 PEMERINTAH KOTA BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN SUKOREJO
JL. Cemara No.163 Telp. (0342) 801771
BLITAR kode pos 66125

Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirimkan kepada :

1. Kementrian Kesehatan RI cq Ditjen Bina Kefarmasian dan Alkes
2. Badan Pemeriksaan Obat dan Makanan RI
3. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur
4. Pertinggal

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat
dipergunakan sebagaiman mestinya.

Blitar, 25 September 2019

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kec. Sukorejo Pj. Ruang Farmasi
UPTD Puskesmas Kec. Sukorejo

SUGENG PRAYITNO, S.Kep., Ns UMUL FADLILAH, S.Si, Apt., M.Farm.Klin

NIP.196601241987031004 NIP. 19720717 200501 2 010
NO.SIPA.503/24/410.109.3/SIPA/XI/2017

Saksi-saksi
1. YULINDA RISMA RARAS DWI WIYONO, S. Farm., Apt.

2. YULAIKA DWI RAHAYU, A. Md Far

3. YULI INAYATI, S.Farm, Apt

4. ADRIANUS ROBBY S, A.Md Far

5. NITA FERAWATI, A.Md Far

 PEMERINTAH KOTA BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN SUKOREJO
JL. Cemara No.163 Telp. (0342) 801771
BLITAR kode pos 66125

OBAT YANG DIMUSNAHKAN

NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH KADALUARSA BATCH ALASAN
PEMUSNAHAN
1 ALPRAZOLAM 0,5 TABLET 10 SEPTEMBER KD2121J KADALUARSA
MG 2018
2 DIAZEPAM 2 MG TABLET 155 JUNI 2017 GD1070J KADALUARSA
TAB

3 DIAZEPAM 2 MG TABLET 188 NOVEMBER MC3595 KADALUARSA

TAB 2017

4 PHENOBARBITAL TABLET 202 DESEMBER L141600B KADALUARSA

30 MG 2017

5 STESOLID TUBE 10 MARET 2018 T23681708 KADALUARSA

RECTAL

6 STESOLID TUBE 2 JULI 2017 R23681710 KADALUARSA

RECTAL

7 VALDIMEX AMPUL 1 SEPTEMBER 450091 KADALUARSA

(DIAZEPAM) INJ 2018

Blitar, 25 September 2019

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kec. Sukorejo Pj. Ruang Farmasi
UPTD Puskesmas Kec. Sukorejo

SUGENG PRAYITNO, S.Kep., Ns UMUL FADLILAH, S.Si, Apt., M.Farm.Klin

NIP.196601241987031004 NIP. 19720717 200501 2 010
NO.SIPA.503/24/410.109.3/SIPA/XI/2017

Saksi-saksi
1. YULINDA RISMA RARAS DWI WIYONO, S. Farm., Apt.

2. YULAIKA DWI RAHAYU, A. Md Far

3. YULI INAYATI, S.Farm, Apt

4. ADRIANUS ROBBY S, A.Md Far

5. NITA FERAWATI, A.Md Far

 PEMERINTAH KOTA BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN SUKOREJO
JL. Cemara No.163 Telp. (0342) 801771
BLITAR kode pos 66125