PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKOSARI
Kecamatan Babadan
Jl. Gunung wil No. 30 Telp.(0352)484677
Email : puskesmassukosari@gmail.com
PONOROGO

Kode Pos 64391

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUKOSARI

NOMOR : 440 / 116 / 405.10.04 / 2019

TENTANG

TIM KESEHATAN DALAM RANGKA PENYELENGGARAAN PILKADES SERENTAK

DAN PENETAPAN KEPUTUSAN HASIL PEMILU NASIONAL TAHUN 2019 DI
WILAYAH UPT PUSKESMAS SUKOSARI

KEPALA UPT PUSKESMAS SUKOSARI

Menimbang : Bahwa, dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan pada saat

penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa (PILKADES) serentak di
wilayah UPT Puskesmas Sukosari, maka puskesmas membentuk tim
kesehatan yang dituangkan dalam bentuk keputusan kepala
puskesmas;

Mengingat : 1. Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Nomer 445/2602/405.10/2019

tentang Penjadwalan Puskesmas Terkait Pilkades Serentak;
2. Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Nomer 445/2603/405.10/2019
tentang Penjadwalan Puskesmas Terkait Pemilu;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sukosari tentang tim kesehatan
dalam rangka penyelenggaraan pilkades serentak dan penetapan
keputusan hasil pemilu nasional tahun 2019 di wilayah Upt
Puskesmas Sukosari;

KEDUA : Uraian rinci tentang susunan tim kesehatan dalam rangka

 penyelenggaraan pilkades serentak dan penetapan keputusan hasil
pemilu nasional tahun 2019 di UPT Puskesmas Sukosari tersebut di
atas dimuat dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari keputusan ini;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat perubahan akan diadakan
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan Di SUKOSARI
Pada Tanggal 16 Mei 2019
Kepala UPT Puskesmas Sukosari

dr. IDA HERMIJATI

Penata tingkat I / III d
NIP. 19700118 201001 2 001
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUKOSARI
Nomor: 440 / 116 / 405.10.04 / 2019
Tanggal: 16 Mei 2019

SUSUNAN DAN JADWAL TIM KESEHATAN DALAM RANGKA PENYELENGGARAAN PILKADES SERENTAK
DAN PENETAPAN KEPUTUSAN HASIL PEMILU NASIONAL TAHUN 2019 DI WILAYAH UPT PUSKESMAS SUKOSARI
TGL No NAMA JABATAN ALAMAT NO.TELP KETERANGAN
20 MEI 2019 1 dr.IDA HERMIJATI Dokter Puskesmas Jl.Pacar,Tonatan 082221057001 Tim P3K / On Call
2 SEFTYAN PRATAMA,Amd.Kep Koordinator P3K Ds.Golan, Sukorejo 085331166001 Tim P3K / On Call
3 MURMINI, S.Kep, Ns Perawat UGD Ds. Sukosari,Babadan 081230072993 Tim P3K / On Call
4 SLAMET R Sopir Ambulan Ds.Kebonsari,Madiun 081335316452 Tim P3K / On Call
Bidan Desa
5 ANA WIJAYANTI,Amd.Keb Ds.Sukosari,Babadan 085646975320 Stand by on call di wilayah
Sukosari
6 IRA MAYA T , A.Md.Keb Bidan Desa Trisono Ds.Trisono, Babadan 085204991506 Stand by on call di wilayah
7 SRI WULYAMINGSIH, Amd.Kep Perawa Ponkesdes Ds.Trisono, Babadan 081235901622 Stand by on call di wilayah
8 SITI SAUDAH, A.Md.Kep Bidan Desa Polorejo Ds.Polorejo.Babadan 08125925450 Stand by on call di wilayah
9 RUMNINGSIH, Amd.Kep Perawat Ponkesdes Ds.Polorejo.Babadan 08125957545 Stand by on call di wilayah
10 UMI SOBIROTUN, Amd.Keb Bidan Desa Gupolo Ds.Ngrumpit 081335171785 Stand by on call di wilayah
11 ETIKA NUR, Amd.Kep Perawat Ponkesdes Ds.Gupolo,Babadan 085236508797 Stand by on call di wilayah
12 YAYUK FARIDAH, A.Md.Keb Bidan Desa Ngunut Kel.Keniten, Ponorogo 085259713714 Stand by on call di wilayah
13 JONI WIDODO, A.Md, Kep Perawat Ds.Kradinan, Dolopo 081235633729 Stand by on call di wilayah
22 MEI 2019 1 dr.IDA HERMIJATI Dokter Puskesmas Jl.Pacar,Tonatan 082221057001 Tim P3K / On Call
 2 SLAMET R
3 YAYIN KRISTANTI, Amd.Kep
4 BINTI MAGHFIROH, Amd.Keb
5 ANA WIJAYANTI,Amd.Keb
6 IRA MAYA T , A.Md.Keb
7 SRI WULYAMINGSIH, Amd.Kep
8 SITI SAUDAH, A.Md.Kep
9 RUMNINGSIH, Amd.Kep
10 UMI SOBIROTUN, Amd.Keb
11 ETIKA NUR, Amd.Kep
12 YAYUK FARIDAH, A.Md.Keb
13 JONI WIDODO, A.Md, Kep
23 MEI 2019 1 dr.IDA HERMIJATI
2 SLAMET R
3 DITA W , Amd. Kep
4 MAMLUATUL U, A.Md. Keb
5 ANA WIJAYANTI,Amd.Keb
6 IRA MAYA T , A.Md.Keb
7 SRI WULYAMINGSIH, Amd.Kep
8 SITI SAUDAH, A.Md.Kep
9 Stand by on call di wilayah
RUMNINGSIH, Amd.Kep
Sopir Ambulan Ds.Kebonsari,Madiun 081335316452 Tim P3K / On Call
Perawat Ponkesdes Ds.Lembah,Babadan 082335111379 Tim P3K / On Call
Bidan Desa Ds.Ngunut, Babadan 081335057938 Tim P3K / On Call
Bidan Desa
Ds.Sukosari,Babadan 085646975320 Stand by on call di wilayah
Sukosari
Bidan Desa Trisono DsTrisono, Babadan 085204991506 Stand by on call di wilayah
Perawa Ponkesdes Ds.Trisono, Babadan 081235901622 Stand by on call di wilayah
Bidan Desa Polorejo Ds.Polorejo.Babadan 08125925450 Stand by on call di wilayah
Perawat Ponkesdes Ds.Polorejo.Babadan 08125957545 Stand by on call di wilayah
Bidan Desa Gupolo Ds.Ngrumpit 081335171785 Stand by on call di wilayah
Perawat Ponkesdes Ds.Gupolo,Babadan 085236508797 Stand by on call di wilayah
Bidan Desa Ngunut Kel.Keniten, Ponorogo 085259713714 Stand by on call di wilayah
Perawat Ds.Kradinan, Dolopo 081235633729 Stand by on call di wilayah
Dokter Puskesmas Jl.Pacar,Tonatan 082221057001 Tim P3K / On Call
Sopir Ambulan Ds.Kebonsari,Madiun 081335316452 Tim P3K / On Call
Perawat Ponkesdes Patihan Wetan 082139641336 Tim P3K / On Call
Bidan Desa Ds.Cekok, Babadan 085259812122 Tim P3K / On Call
Bidan Desa
Ds.Sukosari,Babadan 085646975320 Stand by on call di wilayah
Sukosari
Bidan Desa Trisono Ds.Trisono, Babadan 085204991506 Stand by on call di wilayah
Perawa Ponkesdes Ds.Trisono, Babadan 081235901622 Stand by on call di wilayah
Bidan Desa Polorejo Ds.Polorejo.Babadan 08125925450 Stand by on call di wilayah
Perawat Ponkesdes Ds.Polorejo.Babadan 08125957545
10 UMI SOBIROTUN, Amd.Keb Bidan Desa Gupolo Ds.Ngrumpit 081335171785 Stand by on call di wilayah
11 ETIKA NUR, Amd.Kep Perawat Ponkesdes Ds.Gupolo,Babadan 085236508797 Stand by on call di wilayah
12 YAYUK FARIDAH, A.Md.Keb Bidan Desa Ngunut Kel.Keniten,Ponorogo 085259713714 Stand by on call di wilayah
13 JONI WIDODO, A.Md, Kep Perawat Ds.Kradinan, Dolopo 081235633729 Stand by on call di wilayah

Dikeluarkan di : Ponorogo
Pada Tanggal : 16 Mei 2019
KEPALA UPT. PUSKESMAS
SUKOSARI

dr.IDA HERMIJATI
Penata Tingkat I / III d
NIP. 19700118 201001 2 001