PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULULAWANG
Jl. Stasiun No. 11-13 Bululawang Telp: (0341) 833021
Email : puskesmasbululawang@yahoo.com
BULULAWANG – 65171

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BULULAWANG

NOMOR : 440/ /KEP/35.07.103.125/2022

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA INTERVENSI KELUARGA SEHAT

KEPALA PUSKESMAS BULULAWANG

Menimbang : a. bahwa dalam rangka Pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan

Pendekatan Keluarga (PIS-PK) di Kabupaten Malang khususnya di
wilayah kerja Puskesmas;
b. bahwa pelaksanaan PIS-PK merupakan program yang meningkatkan
pelaksanaan PWS ( Pemantauan Wilayah Setempat ) di puskesmas
dan mendukung tercapainya target SPM (Standart Pelayanan
Minimal ) bidang kesehatan di puskesmas;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a dan b diatas, perlu menerapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas
tentang Tim Pendataan Keluarga Sehat.

Mengingat 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014, tentang

Keperawatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39 Tahun
2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 31 Tahun
2019 tentang Sistim Informasi Puskesmas (SIP) Pencatatan pelaporan
yang terintegrasi Perkesmas dan PIS-PK;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 279/ 2006 Tentang Pedoman
Upaya Keperawatan kesehatan masyarakat Di Puskesmas;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 908 Tahun 2010 Tentang
Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keperawatan Keluarga.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BULULAWANG

TENTANG PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA INTERVENSI
KELUARGA SEHAT.

Kesatu : Membentuk susunan petugas Tim Intervensi dan Pendataan Keluarga

Sehat di UPT Puskesmas Bululawang terlampir dalam lampiran surat
keputusan ini;

Kedua : Nama yang dicantumkan dalam susunan keanggotaan Tim Intervensi

Pendataan Keluarga Sehat sebagaimana terlampir dalam lampiran adalah
nama yang melakukan intervensi dan pendataan keluarga sehat di UPT
Puskesmas Bululawang;

Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan dapat diubah
serta ditinjau kembali apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan keputusan ini.

Ditetapkan : Bululawang
Pada tanggal : 17 Januari 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS BULULAWANG

TITIS ARI RESPATILATSIH

 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BULULAWANG
NOMOR : 440/ /KEP/ 35.07.103.125/2022
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA INTERVENSI
KELUARGA SEHAT

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM PELAKSANA INTERVENSI KELUARGA SEHAT

NO DESA NAMA PETUGAS

1 Desa Bululawang Ike Sri Mei Wulan, A.Md.Keb
Nur Azizah,A.Md.Kep
2 Desa Sempalwadak -
Syiam Mufidah R,A.Md.Kep
3 Desa Wandanpuro Eny Islamiati,A.Md.Keb
Cici Kusuma Pratiwi,A.Md.Kep
4 Desa Lumbangsari Siti Asia , A.Md.Keb
Yenis May Indriyanti, A.Md.Kep
5 Desa Sukonolo Lismiati , A.Md. Keb
Khilmi Ainun Nadhiroh,A.Md.Kep
6 Desa Krebet -
Eka Ilham Adi W, A.Md.Kep
7 Desa Krebet Senggrong Tutut Widyastuti, A.Md.Keb
Citra Sulistyo W,A.Md.Kep
8 Desa Bakalan Etty Retno R ,A.Md.Keb
Dian Pramono, A.Md.Kep
9 Desa Gading Endang Supriatin,A.Md.Keb
Lia Febriati,A.Md.Kep
10 Desa Sudimoro Ririn Restatiningrum, A.Md.Keb
Dwi Putri Rihdiwati ,A.Md.Kep
11 Desa Kuwolu Intati , A.Md.Keb
-
12 Desa Kasri Mamik Yulaikah,A.Md.Keb
Anis Indah Sari, A.Md.Kep
13 Desa Pringu Ermawatiningsih,A.Md.Keb
Rahmad Teguh P, A.Md.Kep
14 Desa Kasembon Indah Chikmawati,A.Md.Keb
Nur Hasanah,A.Md.Kep

KEPALA UPT PUSKESMAS BULULAWANG

TITIS ARI RESPATILATSIH