PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINTAMANI VI
Jalan Yudistira,Desa Bayunggede,Kec.Kintamani, Kabupaten Bangli
Email. puskesmaskintamanivi@yahoo.com , Kode Pos 80652 Telepon.(0366) 5531074

KEPUTUSAN KEPALA
UPT PUSKESMAS KINTAMANI VI
KABUPATEN BANGLI

NOMOR : 02/SK/Kint.VI/I/2019

TENTANG
TIM PENGELOLA PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN
KELUARGA (PIS-PK)

KEPALA
UPT PUSKESMAS KINTAMANI VI KABUPATEN BANGLI

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan di

Puskesmas yaitu pelayanan dalam gedung dan pelayanan
luar gedung terintegrasi dengan Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK);

b pendekatan keluarga yang dimaksud adalah salah satu

. cara Puskesmas untuk meningkatkan jangkauan sasaran
dan mendekatkan/meningkatkan akses pelayanan
kesehatan diwilayah kerja dengan mendatangi keluarga;

c. bahwa demi kelancaran pelaksanaan kegiatan Program

Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) di
UPT Puskesmas Kintamani VI maka perlu menunjuk Tim
Pengelola Program Indonesia sehat dengan Pendekatan
Keluarga (PIS-PK);

d bahwa untuk maksud huruf (a), (b) dan (c) tersebut diatas
. perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas;

Mengingat : 1 Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang

. Kesehatan;

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

2 43 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal di
. Bidang Kesehatan ;

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

39 tahun 2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan
3 Program Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga;
.
 MEMUTUSKAN :

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TIM

n PENGELOLA PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN
PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK).

KESATU : Tim Pengelola Program Indonesia Sehat Dengan Pendekatan

Keluarga (PIS-PK) di UPT Puskesmas Kintamani VI
sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;

KEDUA : Pelaksanaan Program Indonesia Sehat Dengan Pendekatan

Keluarga (PIS-PK) dilaksanakan sesuai dengan Pedoman
Umum Program Indonesia Sehat Dengan Pendekatan
Keluarga;

KETIGA : Pelaksanaan monitoring dan evaluasi Program Indonesia sehat

dengan Pendekatan Keluarga dilaksanakan sesuai Pedoman
monitoring dan evaluasi pelaksanaan Program Indonesia sehat
dengan Pendekatan Keluarga;

KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya;

KELIMA : Pada saat Surat keputusan Kepala Puskesmas ini berlaku, Surat
Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 06/SK/Kint.VI/I/2018
tentang Tim Pengelola Program Indonesia Sehat Dengan
Pendekatan Keluarga dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Ditetapkan di Bayunggede,
pada tanggal, 6 Januari 2019

KEPALA UPT UPT. PUSKESMAS KINTAMANI VI

KABUPATEN BANGLI,

NI WAYAN GUNASRI
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS KINTAMANI VI
NOMOR : 02/SK/Kint.VI/I/2019
TANGGAL : 6 Januari 2019
TENTANG : TIM PENGELOLA
PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN
PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)

TIM PENGELOLA PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN

KELUARGA (PIS-PK)
UPT PUSKESMAS KINTAMANI VI

I. Susunan Tim Pengelola Program Indonesia Sehat Dengan Pendekatan

Keluarga (PIS-PK) UPT Puskesmas Kintamani VI adalah sebagai berikut :

Kepala Puskesmas : dr. Ni Wayan Gunasri

Administrator : Ni Made Sri Indah Pusparini, SKM
Supervisor : I Wayan Wirawan
Surveyor :
1. Ni Wayan Sarini, A.Md.Keb
2. drg. Rutni Tiastuti
3. Putu Eka Nurya Wardana, A.Md.Kep
4. Ida Bagus Gede Baskara, A.Md.KL
5. Ni Wayan Sri Astiti, A.Md.Kep
6. Kasianah, A.Md.Keb
7. Ni Putu Dewi Pariantini, A.Md.Keb
8. Sienna Gayatri Pande, SGZ
9. Ni Putu Sri Widayati, A.Md.KG
10. Ni Putu Idayani, A.Md.Kep

II. Pembagian Daerah Binaan PIS-PK :

NO DESA PETUGAS DARBIN

1 Desa Abuan Ida Bagus Gede Baskara, A.Md.KL
Ni Made Sri Indah Pusparini, SKM
2 Desa Banua drg.Rutni Tiastuti
Ni Luh Putu Hartati Rahayu, A.Md.Keb
 3 Desa Bayunggede Ni Wayan Sarini, A.Md.Keb
Ni Made Anggreni AP, A.Md.Keb
4 Desa Bonyoh drg.Rutni Tiastuti
Ni Wayan Budikarsini, A.Md.Keb
5 Desa Belancan Ni Wayan Suarianti, A.Md.KL
Sang Ayu Putu suastini, A.Md.Keb
6 Desa Katung Ni Wayan Sarini, A.Md.Keb
I Wayan Wirawan
7 Desa Mangguh Ni Wayan Sarini, A.Md.Keb
Luh Gede Wahyu Agus Darwati, A.Md.Keb
8 Desa Sekaan Ida Bagus Gede Baskara, A.Md.KL
Ni Luh Sri Widiastini, A.Md.Keb
9 Desa Sekardadi Ni Wayan Suarianti, A.Md.KL
Ni Made Sunianti, A.Md.Keb

III. Tugas Tim Pengelola :

a. Kepala Puskesmas
1. Melakukan pembagian beban kerja para enumerator/surveyor dan
pembagian akun login semua pengelola tingkat Puskesmas.
2. Bertanggungjawab secara keseluruhan atas proses entri data keluarga
sehat.
3. Memiliki wewenang untuk akses terhadap aplikasi web keluarga sehat.
4. Melaksanakan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan PIS-PK.

b. Administrator
1. Membuat rencana usulan kegiatan dan rencana pelaksanaan kegiatan
tahunan pelaksanaan PIS-PK.
2. Melaksanakan administrasi system keluarga sehat tingkat Puskesmas.
3. Melakukan perubahan terhadap data hasil input yang dilakukan oleh
para pengumpul data/enumerator/surveyor.
4. Melaksanakan monitoring dan evaluasi PIS-PK.
5. Pencatatan dan pelaporan PIS-PK.

c. Supervisor
1. Melakukan review terhadap kinerja para enumerator/surveyor di
lapangan.
2. Bersama-sama dengan administrator dan surveyor melaksanakan
kegiatan PIS-PK.

d. Surveyor
1. Melaksanakan survey PIS-PK.
2. Melaksanakan entri data hasil survey ke aplikasi.
3. Bersama-sama dengan supervisor dan administrasi melaksanakan
kegiatan PIS-PK.

e. Petugas Darbin
1. Mengkoordinir kegiatan PIS-PK di daerah binaan.
2. Mengkoordinir kegiatan tindaklanjut hasil survey/intervensi awal
keluarga.

Kepala
UPT Puskesmas Kintamani VI
Kabupaten Bangli,

Ni Wayan Gunasri