PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KABUNAN
KECAMATAN TAMAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KABUNAN
NOMOR : 440/10.127/KBN/SK/2023
TENTANG
TIM PEMBINA KELUARGA SEHAT PROGRAM INDONESIA SEHAT
DENGAN PENDEKATAN KELUARGA
PUSKESMAS KABUNAN TAHUN 2023

KEPALA PUSKESMAS KABUNAN,

Menimbang : a. bahwa Program Indonesia Sehat

dilaksanakan untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat melalui upaya
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat;
b. bahwa pelaksanaan PIS-PK merupakan
program yang meningkatan pelaksanaan
PWS (Pemantauan Wilayah Setempat) di
Puskesmas dan mendukung tercapainya
target SPM (standar Pelayanan Minimal)
bidang Kesehatan di puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan
sebagaimana dimaksud pada huruf a dan
huruf b diperlu keputusan kepala
Puskesmas Kabunan tentang Tim
Pembina keluarga sehat program Indonesia
Sehat Dengan Pendekatan Keluarga di
wilayah kerja Puskesmas Kabunan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39
Tahun 2016 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat
Dengan Pendekatan Keluarga;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 44
Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun
2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program
Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 4
Tahun 2019 tentang Standar Pelayanan
minimal Bidang Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 8 Tahun 2019
tentang Pedoman Pelaksanaan dan Pembinaan
Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan;
10. Peraturan menteri Kesehatan RI Nomoro 43
Tahun 2019 Tentang Puskesmas.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : TIM PEMBINA KELUARGA SEHAT PROGRAM

INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN
KELUARGA PUSKESMAS KABUNAN TAHUN
2022
KESATU : Menetapkan Tim Pembina keluarga sehat
program Indonesia Sehat Dengan Pendekatan
Keluarga di wilayah kerja Puskesmas
Kabunan.
KEDUA : Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya
Tim Pembina Keluarga dibantu oleh tenaga
administrasi dan survieor
KETIGA : Tim Pembina Keluarga Puskesmas Kabunan
sebagaimana terlampir dalam lampiran 1
yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari keputusan ini;
KEEMPAT : Uraian Tugas Tim Pembina keluarga
Puskesmas Kabunan sebagaimana terlampir
pada lampiran 2 yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari keputusan ini
KELIMA : Dalam melaksanakan tugas Tim Pembina
Keluarga bertanggungjawab dan
menyampaikan laporannya kepada Kepala
Puskesmas Kabunan;
KEENAM : Keputusan ini berlaku semenjak ditetapkan.

Ditetapkan di : Kabunan
Pada tanggal : 2 Januari 2023

Kepala Puskesmas Kabunan

Dr. HADI SUCIPTO

 Lampiran 1 : Keputusan Kepala
Puskesmas Kabunan
Nomor : 440/10.127/KBN/SK/2023

TIM PEMBINA KELUARGA SEHAT PROGRAM INDONESIA SEHAT

DENGAN PENDEKATAN KELUARGA PUSKESMAS KABUNAN

NO. JABATAN DALAM INSTANSI KEDUDUKAN DALAM TIM

1 2 3
1. dr.H.Hadi Sucipto Penanggung Jawab
2. dr.Wahyu Santoso Ketua
3. Endang Dwiaryanti, S.Kep.Ns Sekretaris
I. Pokja Manajemen :
1. Hendra Eka Prabawa, A.Md Koordinator
2. Dewi Novitasari, SKM Anggota
3. Kustati, S.Kep.Ns Anggota
4. Eka Wirani, AMd.Keb Anggota
5. Ardiani Fahamsyah, AMd.Keb Anggota
6. Mulyati, AMd.Keb Anggota
7. Yuli Hamidah, AMd.Keb Anggota
II. Pokja Kunjungan Rumah & Intervensi:
1. Sismiyati, AMd.Keb Koordinator
2. Ahmad Faozan Anggota
3. Akhwati, AMd Anggota
4. Kholidin Anggota
5. Nur Amalia, AMd.Keb Anggota
III. Pokja Analisa Data & Intervensi:
1. Permadi Budi Serosa, AMd Koordinator
2. Widyah Ristanti, AMd Anggota
3. Umi Paridah, AMd.Keb Anggota
4. Lutfiyah AMd.Keb Anggota
5. Nurhayati, AMd.Keb Anggota
6. Sri Utamimah, AMd.Keb Anggota
7. Siti Rohmah, AMK Anggota

Ditetapkan di : Kabunan
Pada tanggal : 2 Januari 2023

Kepala Puskesmas Kabunan

Dr. HADI SUCIPTO

 Lampiran 2 : Keputusan Kepala
Puskesmas Kabunan
Nomor : 440/10.127/KBN/SK/2023

TUGAS TIM PENGELOLA PIS PK

PUSKESMAS KABUNAN TAHUN 2023

1. Pokja Manajemen:
a. merencanakan program PIS PK Puskesmas;
b. menyiapkan instrumen program PIS PK;
c. melaksanakan desiminasi informasi program PIS PK;
d. mengkoordinasikan dan menggerakkan pelaksanaan program PIS PK;
e. membuat jadwal monitoring dan evaluasi;
f. melakukan monitoring & evaluasi program PIS PK;
g. melaksanakan analisa dan menyampaikan hasil monitoring evaluasi kepada
penanggung jawab PIS PK;
h. melaporkan program PIS PK secara rutin setiap hari Selasa ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Pemalang; dan
i. membuat arsip dokumen hasil kunjungan rumah dan menyimpan dokumen
PIS PK.

2. Pokja Kunjungan Rumah & Intervensi:

a. menentukan target kunjungan rumah;
b. mempersiapkan instrumen kunjungan rumah sesuai target PIS PK;
c. melakukan kunjungan rumah dan mengisi instrumen di tiap level dengan
dilampiri bukti telusur;
d. melaksanakan entri data melalui aplikasi web program PIS PK; dan
e. melaksanakan intervensi hasil kunjungan rumah disesuaikan dengan bobot
permasalahan yang ditemukan.

3. Pokja Analisa Data & Intervensi:

a. melakukan entri data manual menggunakan program exel;
b. mengkatagorikan hasil IKS keluarga sesuai wilayah kerja;
c. membuat laporan hasil analisa data PIS PK kepada Kepala Puskesmas; dan
d. mengisi instrumen di tiap level dengan dilampiri bukti telusur.

Ditetapkan di : Kabunan
Pada tanggal : 2 Januari 2023

Kepala Puskesmas Kabunan

Dr. HADI SUCIPTO