PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
KEMIRIMUKA
Jl. Ciliwung No. 14 RT 002/RW 001 Kel. Kemirimuka Kec. Beji Depok
16423
Telp : (021) 2272527 Email : puskesmas.kemirimuka@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KEMIRIMUKA

NOMOR : // KPTS/ / /

TENTANG
TIM PEMBINA KELUARGA SEHAT PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN
PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
DI UPTD PUSKESMAS KEMIRIMUKA

KEPALA UPTD PUSKESMAS KEMIRIMUKA

Menimbang : a. bahwa Program Indonesia Sehat dilaksanakan untuk

meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui upaya
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat;
b. bahwa pelaksanaan Tim Pembina Keluarga Sehat Program
Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
merupakan program yang meningkatkan pelaksanaan
Pemantauan Wilayah Setempat (PWS) di puskesmas dan
mendukung tercapainya target Standar Pelayanan Minimal

c. SPM (Standar Pelayanan Minimal) bidang kesehatan di

puskesmas;
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, dan b, perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Kemirimuka tentang Tim Pembinaan Keluarga
Sehat Program Indonesia Sehat Dengan Pendekatan
Keluarga (PIS-PK) di UPTD Puskesmas Kemirimuka;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1999 tentang Pembentukan

Kotamadya Daerah Tingkat II Depok dan Kotamadya Daerah
Tingkat II Cilegon (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1999 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3828);
2.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara
3.
Republik Indonesia Nomor 5063);
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
4.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016 tentang

Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat Dengan
Pendekatan Keluarga;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;

Menetapkan : MEMUTUSKAN

KESATU :

Menetapkan Tim Pembina keluarga sehat program Indonesia

KEDUA :
Sehat Dengan Pendekatan Keluarga di wilayah kerja
Puskesmas Kemirimuka;
Dalam melaksanakan tugas bertanggungjawab dan
KETIGA :
menyampaikan laporannya kepada Kepala Puskesmas
Kemirimuka;
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan bila
ada perubahan, akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di : Depok
Pada Tanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS
KEMIRIMUKA,

dr. YULIANI
Pembina, IV/a
NIP. 196707092008012004
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KEMIRIMUKA
NOMOR :
TANGGAL :

TIM PEMBINA KELUARGA SEHAT PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN

PENDEKATAN KELUARGA DI UPTD PUSKESMAS KEMIRIMUKA

Penanggung Jawab : dr Yuliani

Administrasi : Asriatul

Supervisor : Rifki Fathul Izza, S.Tr.Kes

Surveyor : 1.) Agus Tri Subagyo

2.) Maswani
3.) Irene Sukma

Tugas Administrasi Pembinaan Keluarga Sehat Program Indonesia Sehat Dengan

Pendekatan Keluarga (PIS-PK) di UPTD Puskesmas Kemirimuka:

1. Cleaning data jika ada yang salah dalam penginputan.

2. Menyampaikan hasil monitoring dan evaluasi ke masing-masing
penanggung jawab wilayah dan Kepala UPTD Puskesmas Kemirimuka
3. Mengkoordinir pelaporan pelaksanaan Pembinaan Keluarga Sehat Program
Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) ke Dinas
Kesehatan Kota Depok

Tugas Supervisor :

1. Memberikan arahan pelaksanaan Kunjungan rumah intervensi awal dan

lanjutan Pembinaan Keluarga Sehat Program Indonesia Sehat Dengan
Pendekatan Keluarga (PIS-PK) sesuai dengan tanggung jawab wilayahnya
masing-masing
2. Membantu koordinator Pembinaan Keluarga Sehat Program Indonesia
Sehat Dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) untuk mengkoordinasi
kepada wilayah binaan masing-masing
3. Membagi tugas dalam pelaksanaan kunjungan rumah dengan tim Pembina
keluarga di masing-masing kelompok
 4. Menentukan 1 orang dalam tim untuk menginput data ke dalam aplikasi
Pembinaan Keluarga Sehat Program Indonesia Sehat Dengan Pendekatan
Keluarga (PIS-PK)
5. Membantu koordinator dalam melaksanakan pemantauan dan
pengendalian implementasi Pembinaan Keluarga Sehat Program Indonesia
Sehat Dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
6. Membuat laporan bulanan hasil kunjungan rumah masing-masing tim
sesuai target yang ditentukan.

Tugas Surveyor :

1. Koordinasi dengan supervisor terkait jadwal pelaksanaan kunjungan rumah

2. Melakukan kunjungan rumah Pembinaan Keluarga Sehat Program
Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) di wilayah yang
menjadi tanggung jawabnya
3. Melakukan pengisian form Pembinaan Keluarga Sehat Program Indonesia
Sehat Dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) saat melakukan kunjungan
rumah dan mengisi laporan kunjungan rumah Pembinaan Keluarga Sehat
Program Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
4. Melaporkan kegiatan kunjungan rumah ke masing-masing supervisor di Tim
pembina Keluarga wilayahnya.

TIM PENANGGUNG JAWAB PROGRAM INDIKATOR PIS-PK

1 Rifki Fathul Izza, PJ Promkes dan Koordinator PIS-PK

2 Irene Sukma PJ Kesehatan lingkungan

3 Muhammad Husni Pemegang Program Gizi

4 Mila Karmila Pemegang Program PTM

5 Mega Lestari Pemegang Program TB

6 dr. Dewi Rahmawati Pemegang Program Kesehatan Jiwa

7 Mugi Naluri Pemegang Program Imunisasi

8 Maswania PJ Perkesmas
Tugas PJ Program dan Pemegang Program terkait dengan Indikator PIS-PK :

1. Membantu Koordinator Pembinaan Keluarga Sehat Program Indonesia

Sehat Dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dalam melaksanakan
koordinasi puskesmas dan lintas sektor sesuai dengan tugas pokok dan
fungsinya
2. Membantu puskesmas dalam melakukan analisis data, rencana kegiatan
dan melaksanakan intervensi lanjutan untuk meningkatkan nilai IKS
keluarga

KEPALA UPTD PUSKESMAS KEMIRIMUKA,

dr. YULIANI
Pembina, IV/a
NIP. 196707092008012004