PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KETAPANG NUSANTARA
JlTakengon – Blang kejeren, Email : ketapang.nusantara@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KETAPANG NUSATARA
NOMOR : 440/ / 2023

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PEMBINA KELUARGA

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

KEPALA PUSKESMAS KETAPANG NUSATARA

Menimbang : a. Bahwa dalam Program Indonesia Sehat dilaksanakan

untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
melalui upaya kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
yang didukung dengan perlindungan finansial dan
pemerataan pelayanan kesehatan ;
b. bahwa untuk melaksanakan Program Indonesia Sehat
diperlukan pendekatan keluarga, yang mengintegrasikan
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) secara berkesinambungan, dengan
target keluarga, berdasarkan data dan informasi dari
Profil Kesehatan Keluarga ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas Ketapang Nusantara tentang
Pembentukan Tim Pengelola Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) pada Puskesmas
Ketapang Nusantara Tahun 2023
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah – daerah Kabupaten dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Tengah :
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
3. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa
kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun
2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah ;
 4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang
Penetapan Mulai Berlakunya Undang-Undang Nomor 13
Tahun 1950 ;
5. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional ;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat ;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016
tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas ;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2017
tentang Pedoman Pendanaan Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga;
10. Peraturan Daerah Kabupaten BATANG Nomor 13 Tahun
2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Kabupaten BATANG ;
11. Peraturan Bupati BATANG Nomor 52 Tahun 2016 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas, Fungsi dan Tata
Kerja Dinas Kabupaten BATANG;
12. Peraturan Bupati BATANG Nomor 128 Tahun 2016
tentang Pembentukan Unit Pelaksanan Teknis Pusat
Kesehatan Masyarakat pada Dinas Kesehatan Kabupaten
BATANG;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Pengelola Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS PK) Puskesmas BANDAR 1 Tahun
2022 dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA Tugas Tim Pengelola Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS PK) Puskesmas BANDAR 1 Tahun
2022 sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkan Keputusan ini
dibebankan pada anggaran yang berasal dari BOK Puskesmas
BANDAR 1, DAU Kabupaten BATANG dan DAK Non Fisik
tahun 2022.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dan
apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan dalam
penetapannya akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan : Batang
Pada tanggal : 3 Januari 2022

EPALA PUSKESMAS BANDAR 1

 KABUPATEN BATANG

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BANDAR 1
NOMOR : 800 / 075 / 2022
TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA PROGRAM INDONESIA SEHAT
DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS PK) PADA PUSKESMAS BANDAR 1
TAHUN 2022

SUSUNAN TIM PENGELOLA PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN

PENDEKATAN KELUARGA
(PIS PK) PADA PUSKESMAS BANDAR 1
TAHUN 2022
2 Pelaksana Sukmi .AMK DIII Pelaksana Poli _
Keperawat Perkesmas
an
3 Pelaksana Ahmad DIII Pelaksana Poli _
Ainul .AMK Keperawat Perkesmas
an
4 Pelaksana Istiqomah,AM DIII Pelaksana Dabin I / _
K Keperawat Bandar
an
5 Pelaksana Tanti,AMK Sarjana Pelaksana Dabin II _
Keperawat / Wonokerto
an
6 Pelaksana Ns.Nurman Ners Pelaksana Darbin _
Sair, S.Kep III / Kluwih
7 Pelaksana Ns.Supriyadi,S.
Ners Pelaksana Darbin _
Kep IV / Sidayu
8 Pelaksana Fauzi, AMK DIII Pelaksana Darbin V _
Keperawat / Tumbrep
an
9 Pelaksana Ulil Abror, DIII Pelaksana Darbin _
AMK Keperawat VI/ Toso
an
10 Pelaksana Wiwik DIII Pelaksana Darbin _
Endang.AMK Keperawat VII/ Binangun
an
11 Pelaksana Kaji Teguh, SKM Pelaksana Darbin _
SKM VIII/ Wonomerto
12 Pelaksana Eniek, AMK DIII Pelaksana Darbin _
Keperawat IX / Wonodadi
an
13 Pelaksana Rudi, AMK DIII Pelaksana Darbin X _
Kebidanan / Tombo
14 Pelaksana Dedi K, AMk DIII Pelaksana Darbin _
Keperawat XI / Pesalakan
an
KEPALA PUSKESMAS BANDAR 1
KABUPATEN BATANG

NOOR FAIZAH MAENOFIE

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BANDAR 1
NOMOR : 800 / 075 / 2022
TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA PROGRAM INDONESIA SEHAT
DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS PK) PADA PUSKESMAS BANDAR 1
TAHUN 2022

URAIAN TUGAS

1. Penanggungjawab PIS PK
Uraian Tugas
1. Mengkoordinir penyusunan perencanaan program PIS-PK bekerjasama
dengan Penanggung Jawab Pelayanan Puskesmas (UKM dan UKP)
2. Mengkoordinir pelaksanaan program PIS-PK
3. Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan PIS-PK
4. Melakukan analisis hasil monitoring dan evaluasi untuk upaya perbaikan
program PIS-PK
5. Menyampaikan laporan hasil kegiatan PIS-PK kepada kepala puskesmas
dan Dinas Kesehatan

Tanggung Jawab
1. Memastikan ketersediaan peraturan eksternal terkait PIS-PK
2. Memastikan ketersediaan peraturan internal terkait penyelenggaraan PIS-
PK
3. Memastikan kegiatan direncanakan dengan baik dan mengupayakan
dukungan sumber daya
4. Kegiatan PIS-PK dilaksanakan sesuai dengan rencana
5. Terselenggara pertemuan berkala
6. Menjamin ketersediaan data PIS-PK untuk mendukung pelayanan
kesehatan UKM dan UKP
7. Melaporkan hasil kegiatan PIS-PK

Wewenang
Memberikan masukan dan pertimbangan kepada pimpinan puskesmas terkait
pengelolaan PIS-PK di puskesmas

2. Koordinator Pembina Keluarga

Uraian Tugas :
1. Melakukan koordinasi pemetaan data PIS-PK tingkat Desa
 2. Mengkoordinir kegiatan pendataan awal dan intervensi lanjut PIS PK
3. Mengkoordinir kegiatan validasi data PIS PK
4. Mengkoordinir kegiatan penginputan data PIS PK
5. Menyampaikan laporan hasil kegiatan kepada penanggungjawab PIS PK
6. Menginventarisir permasalahan terkait pelaksanaan PIS PK di wilayahnya

Tanggung Jawab
1. Terlaksananya kegiatan PIS-PK di wilayahnya
2. Memfasilitasi penyelesaian permasalahan terkait pelaksanaan PIS PK di
wilayahnya
3. Tersedia data PIS PK untuk desa yang menjadi wilayah tanggungjawab

Wewenang
Memberikan masukan dan pertimbangan kepada PJ/Pimpinan terkait
pengelolaan PIS PK

3. Anggota Pembina Keluarga

Uraian Tugas
1. Bersama anggota tim melakukan pemetaan keluarga
2. Bersama anggota tim menyusun perencanaan kegiatan PIS PK
3. Bersama anggota lain melakukan pendataan awal dan intervensi lanjut PIS
PK
4. Melakukan validasi hasil pendataan
5. Menginventarisis permasalahan terkait pelaksanaan kegiatan PIS PK

Tanggung Jawab
1. Pendataan awal dan intervensi PIS PK terlaksana sesuai dengan rencana
2. Menyampaikan laporan hasil kegiatan kepada coordinator Pembina
keluarga
Wewenang
Melakukan validasi data PIS-PK
Memberikan masukan dan pertimbangan kepada koordinator/PJ/Pimpinan
terkait pengelolaan PIS PK

4. Inputer
Uraian Tugas :
1. Melakukan update data PIS PK berdasarkan hasil pendataan pada aplikasi
PIS PK
2. Melakukan pengolahan data PIS PK
3. Menyediakan data berdasarkan hasil unduhan dari aplikasi PIS PK

Tanggung Jawab
Memastikan data hasil pendataan dilakukan input ke aplikasi PIS PK
Menjamin ketersediaan data PIS PK untuk kepentingan manajemen

Wewenang
Mengakses data PIS PK di aplikasi PIS PK maupun INARATA