PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILIMUS
Jl. Raya Bayongbong KM. 8 Kec. Bayongbong Kab. Garut
Kode Pos. 44162 (0262) 242943
Website: www.puskesmascilimus.blogspot.com e-mail: cilimusok@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CILIMUS

NOMOR : 032/SK/PKM-CLM/I/2022

TENTANG
TIM PEMBINA KELUARGA DAN TIM PENGELOLA DATA PIS-PK
DI UPT PUSKESMAS CILIMUS

DENGAN RAHMAT RUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS CILIMUS,

Menimbang : a. bahwa Program Indonesia Sehat dilaksanakan untuk

meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui upaya
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat yang didukung
dengan perlindungan finansial dan pemerataan pelayanan
kesehatan;
b. bahwa untuk melaksanakan Program Indonesia Sehat
diperlukan pendekatan keluarga, yang mengintegrasikan Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) secara berkesinambungan, dengan target
keluarga, berdasarkan data dan informasi dari Profil Kesehatan
Keluarga;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas tentang Pembentukan Tim Pengelola dan Pelaksana
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-
PK);
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2004
tentang Sistem Perencanaan Pembangunan Nasional
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 104,
Tambahan Lembaran Negera Republik Indonesia Nomor 4421);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004
tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara
 Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan
Lembaran Negera Republik Indonesia Nomor 4456);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2007
tentang Rencana Pembangunan Jangka Panjang Nasional
Tahun 2005-2025 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2007 Nomor 33, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4700);
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun
2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5679);
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 33 Tahun 2012
Tentang Pemberian Air Susu Ibu Eksklusif (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5291);
7. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
8. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 42 Tahun 2013
tentang Gerakan Nasional Perbaikan Gizi (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 100);
9. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2015
tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional
Tahun 2015-1019 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 3);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/XI/2011 tentang Pedoman Pembinaan Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2011 Nomor 755);
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 65
Tahun 2013 tentang Pedoman Pelaksanaan dan Pembinaan

-2-
 Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1318);
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 23
Tahun 2014 tentang Upaya Perbaikan Gizi (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 967);
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 25
Tahun 2014 tentang Upaya Kesehatan Anak (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 825);
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 82
Tahun 2014 tentang Penanggulangan Penyakit Menular (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1755);
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 97
Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum
Hamil, Masa Hamil, Persalinan, dan Masa Sesudah Melahirkan,
Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi, serta Pelayanan
Kesehatan Seksual (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 135);
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 13
Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Lingkungan di Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 403);
18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71
Tahun 2015 tentang Penanggulangan Penyakit Tidak Menular
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1775);
19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 74
Tahun 2015 tentang Upaya Peningkatan Kesehatan dan
Pencegahan Penyakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 1755);
20. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 21
Tahun 2016 Tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan
Kesehatan Nasional Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan Dan
Dukungan Biaya Operasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama Milik Pemerintah Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 761);
21. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39
Tahun 2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program

-3-
 Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1223);
22. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1423);
23. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71
Tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi
Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2017
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 2109);
24. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3
Tahun 2019 tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi
Khusu Nonfisik Bidang Kesehatan;
25. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat Dengan
Pendekatan Keluarga;
26. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019, tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CILIMUS TENTANG
PENUGASAN PENYUSUNAN TIM PENGELOLA DATA PIS-PK DI
WILAYAH PUSKESMAS CILIMUS TAHUN 2022
KESATU : Membentuk Tim Pengelola data Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS-PK) di UPT Puskesmas Cilimus
sebagaimana tercantum di dalam lampiran 1 keputusan ini;
KEDUA : Dalam Melaksanakan tugasnya, Tim dapat berkoordinasi dan
bekerjasama dengan lintas program lain maupun lintas sektor.
KETIGA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan Di : Garut
Pada Tanggal : 09 Januari 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS CILIMUS,

Kusyanadi, SKM
Pembina, IV/a
NIP. 197104081991011002

-4-
 LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CILIMUS
NOMOR: 032/SK/PKM-CLM/I/2022
PENETAPAN TIM PENGELOLA DATA PROGRAM
INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN
KELUARGA (PIS-PK)

TIM PENGELOLA DATA PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN

KELUARGA (PIS-PK)
A. PENANGGUNG JAWAB : Kepala UPT Puskesmas Cilimus
B. KETUA : Pemegang Program PIS-PK
C. ANGGOTA :

JABATAN DI
NO NAMA JABATAN TIM
PUSKESMAS

1 Kusyanadi, SKM Penanggung Jawab Kepala Puskesmas

2 Raden Boby Gana Saputra, S.K.M Administator Program Promkes

3 dr. Ryan Soraya Mahasin Supervisor Dokter

4 Lisnawati, A.Md.Keb Surveyor Bidan Desa

5 Rina Herlina, A.Md.Keb Surveyor Bidan Desa

6 Euis Siti Saripah, A.Md.Keb Surveyor Bidan Desa

7 Ai Devi, A.Md.Keb Surveyor Bidan Desa

8 Neng Siti Munawaroh, A.Md.Keb Surveyor Bidan Desa

9 Elis Isma Nuraeni, A.Md.Keb Surveyor Bidan Desa

10 Nur Risa Maulida, A.Md.Keb Surveyor Bidan Desa

11 Indri Hardianti, A.Md.Keb Surveyor Bidan Desa

12 Seftenina Nur Azizah, A.Md.Keb Surveyor Bidan Desa

13 dr. Rd. Ghianesya Gantina Surveyor Dokter

14 Noviyanti, S.K.M Surveyor Program Kesor

15 Rifa Salsabila Hasanah, S.Tr.Gz Surveyor Program Gizi

16 Rosmiati, A.Md.KL Surveyor Program Kesling

17 Ade Yunarsih, S.S.T Surveyor Program KIA

18 Dede Hasanah, AMK Surveyor Program Indera

-5-
 19 Lilis Haryani, S.Kep., Ners Surveyor Program Jiwa

20 Risma Andriyani, A.Md.Kep Surveyor Program TB

21 Lilis Mustika, A.Md.Kep Surveyor Program Lansia

22 Tera Nurrahmawati Rahman, A.Md.Keb Surveyor Program Imunisasi

23 Gina Andriana, A.Md.Kep Surveyor Program PTM

24 Kokom Komalasari Surveyor Rekam Medis

D. URAIAN TUGAS
1. Penanggung Jawab
Bertugas melakukan distribusi beban kerja para enumerator, distribusi akun login
para aktor tingkat Puskesmas, dan bertanggungjawab secara keseluruhan atas
proses entri data kuesioner Keluarga Sehat.
2. Administrator Puskesmas
Bertugas melakukan administrasi sistem KS tingkat Puskesmas dan memiliki
tugas dan kewenangan untuk membuat (Create) aktor pengguna lainnya di level
puskesmas yaitu aktor kepala puskesmas, aktor supervisor dan aktor pengumpul
data/ enumerator/ surveyor serta memiliki kewenangan untuk melakukan
perubahan (editing) terhadap data hasil input yang dilakukan oleh para
pengumpul data/ enumerator/ surveyor
3. Supervisor
a. Memetakan wilayah
b. Memastikan kelengkapan dan konsistensi pengisian kuesioner
c. Memastikan kelengkapan dan konsistensi pengisian entry data
4. Surveyor/Enumerator
Tim surveyor terdiri dari (Dokter, Bidan Desa, Petugas Kesling, Petugas Gizi,
Petugas KIA, Petugas Jiwa, Petugas PTM, Petugas Lansia, Petugas Promkes,
Petugas Rekam Medis, Petugas Kesja, Petugas Kesor, Petugas Tb Dan
Surveleins, Petugas Rekam Medis) Bertugas kunjungan rumah serta melakukan
entri data kuesioner KS di lapangan Tim pelaksana program PIS-PK
sebagaimana dimaksud pada Diktum Kesatu merupakan kegiatan sebagai
berikut :
a. Melakukan pendataan Kesehatan pada anggota keluarga
b. Membuat dan mengelola pangkalan data puskesmas
c. Menganalis, merumuskan intervensi masalah Kesehatan dan Menyusun
rencana puskesmas

-6-
d. Melakukan kunjungan rumah dalam upaya promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitative
e. Melaksanakan pelayanan Kesehatan (dalam dan luar Gedung) melalui
pendekatan siklus hidup
f. Melakukan perencanaan intervensi tindak lanjut berdasarkan hasil intervensi
awal PIS-PK
g. Melaksanakan system informasi dan pelaporan puskesmas

Ditetapkan Di : Garut
Pada Tanggal : 09 Januari 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS CILIMUS,

KUSYANADI, SKM
Pembina, IV/a
NIP. 197104081991011002

-7-