PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CUKIR DIWEK
Jl. Raya Mojowarno No.9 Desa Cukir Kec. Diwek Kab. Jombang
Telp (0321) 860425, Fax : (0321) 8490620 Email : pusk-cukir09@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CUKIR DIWEK

Nomor : 188.4/ /415.17.5/2023

TENTANG
TIM PEMBINA KELUARGA PUSKESMAS CUKIR DIWEK

KEPALA PUSKESMAS CUKIR DIWEK,

Menimbang : a. bahwa Program Indonesia Sehat dilaksanakan untuk

meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui upaya
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat yang didukung
dengan perlindungan finansial dan pemerataan pelayanan
kesehatan;
b. bahwa untuk melaksanakan Program Indonesia sehat
diperlukan pendekatan keluarga, yang mnegintegrasikan
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) secara berkesinambungan,dengan target
keluarga, berdasarkan data dan informasi dari Profil
Kesehatan Keluarga;
c. Bahwa untuk optimalisasi pelaksanaan Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga dan Optimalisasi
pelaksanaan kegiatan, dipandang perlu membentujk Tim
Pembina Keluarga;
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, b dan c, perlu menetapkan Surat Keputusan
Kepala Puskesmas Cukir Diwek tentang Kebijakan Tim
Pembina Keluarga;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem

Perencanaan Pembangunan Nasional ( Lembaran negara
Republik Indonesia tahun 2004 Nomor 104, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4421);

2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem

 Jaminan Sosial Nasional ( Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4456);

3. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2017 tentang Rencana

Pembangunan Jangka Panjang Nasional Tahun 2005-2025
(Lembar Negara Republik Indonesia tahun 2007 Nomor 33,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4700);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor
144,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
5 Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,Tambahan Lembaran
Negara Republik Nomor 5587) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang nomor 9
Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Negara Republik
Indonesia Nomor 58,tambahan Lembarn negara Republik
Indonesia nomor 5679);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 33 Tahun 2012 Tentang
Pemberian Air Susu Ibu Eksklusif (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 58, Tambahan
Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5291);
7. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
kesehatan nasional 9 Lembaran negara republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 193);
8. Peraturan Presiden Nomor 42 Tahun 2013 tentang Sistem
Ketahanan Nasional Perbaikan Gizi ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 No 100 );

9. Peraturan Presiden Nomor 2 Tahun 2015 tentang Rencana

Pembangunan Jangka Menengah Nasional Tahun 2015-
2019 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 3)
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
 2269/Menkes/Per/XI/2011 tentang Pedoman Pembinaan
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ( Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 755 );
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 65 Tahun 2013
tentang Pedoman Pelaksanaan dan Pembinaan
Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan ( Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1318);
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 23 Nomor 2014
tentang Upaya Perbaikan Gizi (Berita Republik Indonesia
tahun 2014 Nomor 967);
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2014
tentang Upaya Kesehatan Anak (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 835);
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 82 Tahun 2014
tentang Penanggulangan Penyakit Menular (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1755);
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 97 Tahun 2014
tentang Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil ,Masa
Hamil,Persalinan, dan Masa Sesudah
Melahirkan,Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Seksual
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 135);
17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 13 Tahun 2015
tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Lingkungan
di Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 403);
18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2015
tentang Penanggulangan Penyakit Tidak Menular (Berita
Negara Republik Indonesia tahun 2015 Nomor 1775);
19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2015
tentang Upaya Peningkatan Kesehatan dan Pencegahan
Penyakit (Berita negara Republik Indonesia tahun 2015
Nomor 1755);
20. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 21
Tahun 2016 Tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan
Kesehatan Nasional untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan
 Dukungan Biaya Operasional pada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah ( Berita negara
Republik Indonesia tahun 2016 Nomor 761)
21. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016
tentang Pedoman penyelengaraan Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga ( Berita negara Republik
Indonesia tahun 2016 Nomor 1223);
22. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas ( Berita negara
Republik Indonesia tahun 2016 Nomor 1423);
23. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2016
tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus
Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2017 ( Berita
negara Republik Indonesia tahun 2016 Nomor 2109);
24. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Kebijakan Kepala Puskesmas Cukir Diwek Tentang Tim

Pembina Keluarga
KEDUA : Tim Pembina Keluarga Puskesmas Cukir Diwek sebagaimana
dimaksud dalam diktum kesatu terdiri dari dan mempunyai
tugas sebagai berikut :
1. Kepala Puskesmas
a. Melaksanakan Pembinaan dan Bimbingan teknis di
wilayah kerjanya;
b. Melaksanakan advokasi, koordinasi dan kemitraan
dengan lintas sector dan pengambil kebijakan di wilayah
kerja Puskesmas Cukir Diwek dalam Upaya peningkatan
partisipasi masayarakat dan kebijakan berwawasan
kesehatan;
 2. Administrator Puskesmas
a. Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas berbasis data
profil kesehatan keluarga (Prokesga) ;
b. Menyusun rencana jadwal pembinaan keluarga;
c. Memonitor update aplikasi keluarga sehat;
3. Surpervisor
a. Mengolah dan menganalisa perubahan Indeks Keluarga
Sehat (IKS);
b. Melakukan pertemuan untuk membahas anlisis
perubahan Indeks Keluarga Sehat (IKS);
c. Menyusun rencana tindak lanjut analisi perubahan
Indeks keluarga Sehat (IKS);
4. Surveyor
a. Melakukan intervensi pembinaan keluarga sesuai hasil
pendataan PIS PK
b. Memasukkan hasil intervensi pada aplikasi keluarga
Sehat

KETIGA : Tim Pembina Keluarga sebagaimana dimaksud pada Diktum

KESATU melakukan kegiatan sebagai berikut :
a. Mendokumentasikan Profil Kesehatan Keluarga ( Prokesga);
b. Melakukan kunjungan rumah dalam upaya intervensi
masalah kesehatan anggota keluarga sesuai jadwal yang telah
disusun;
c. Menyelesaikan permasalahan kesehatan yang ada bersama
anggota keluarganya;
d. Melakukan update data keluarga yang termuat di dalam
Profil Kesehatan Keluarga (Prokesga);
e. Mendampingi pelaksanaan Musyawarah Masayarakat Desa
(MMD) di desa yang menjadi binaannya
f. Melaksanakan Sistem Informasi dan Pelaporan Puskesmas.
KEEMPAT : Biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan Kepala
Puskesmas ini,dibebankan pada Dana Alokasi Khusus Non
Fisik Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Tahun Anggaran
2022
KELIMA : Surat Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan,
dengan ketentuan akan ditinjau kembali apabila diperlukan.

Ditetapkan di Jombang

Pada tanggal 02 Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS CUKIR DIWEK

dr.ROKHMAH MAULIDINA,M.Kes
Pembina

NIP.198312082010012011
 Lampiran Keputusan Kepala Puskesmas Cukir Diwek
Nomor : 188.4/ /415.17.5/2023
Tanggal : 02 Januari 2022
Tentang : Kebijakan Tim Pembina Keluarga
Puskesmas Cukir Diwek

SUSUNAN TIM PEMBINA KELUARGA

PUSKESMAS CUKIR DIWEK TAHUN 2023

No Nama Jabatan Jabatan dalam Tim

Pembina Keluarga

1 dr. Rokhmah Maulidina, M.Kes Kepala Penanggung Jawab

Puskesmas

2 Rahma Al Maidah,S.Kep.Ners Perawat Administator

3 Maria Zulfah,STr.Keb Bidan Supervisor

4 Intan Nur Jannah, SKM Koordinator Surveyor

Program
Promkes

5 Maheindra Cahyo ,SKM Koordinator Surveyor

Program
Kesehatan
Lingkungan

6 Lilik Khoiriyah,A.Md Gz Koordinator Surveyor

Program Gizi

7 Irin Suprihatin,SST Koordinator KIA Surveyor

8 Fandi Hardian,A.Md.Kep Koordinator Surveyor

Program PTM

9 Cholia Tugas Miardi,S.Kep.Ners Koordinator Surveyor

Program TB
dan Kesehatan
Jiwa

10 Suhartini,SST Koordinator Surveyor

Program KB
11 Mamik Irianingsih,AMd.Keb Bidan desa Surveyor dan
Kayangan Pembina Keluarga
Desa Kayangan

12 Puji Rahayu Ningsih.AMd.Kep Perawat Surveyor dan

Pembina Keluarga
Desa Kayangan

13 Risky Nurul Ida Putri Bidan desa Surveyor dan

Santoso,AMd.Keb Puton Pembina Keluarga
Desa Puton

14 Agus Budiarto,AMd.Kep Perawat Surveyor dan

Pembina Keluarga
Desa Puton

15 Rulik Aftri Afriani,AMd.Keb Bidan desa Surveyor dan

Bendet Pembina Keluarga
Desa Bendet

16 Aditya Aulia Dewi,AMd.Kep Perawat Surveyor dan

Pembina Keluarga
Desa Bendet

17 Hariyah Mardika Ratna,Amd.Keb Bidan desa Surveyor dan

Cukir Pembina Keluarga
Desa Cukir

18 Neny Rahmawati,Amd.Kep Perawat Surveyor dan

Pembina Keluarga
Desa Cukir

19 Dwi Wulan,Amd.Keb Bidan desa Surveyor dan

Bulurejo Pembina Keluarga
Desa Bulurejo

20 Apriyanto Herry Perawat Surveyor dan

. Wahyudi,AMd.Kep Pembina Desa
Bulurejo

21 Millatuzzahroh,AMd.Keb Bidan desa Surveyor dan

Grogol Pembina Desa
Grogol

22 Dwi Astuti,AMd.Kep Perawat Surveyor dan

 Pembina Keluarga
Desa Grogol

23 Yulita Giantari,AMd.Keb Bidan desa Surveyor dan

Bandung Pembina Keluarga
Desa Bandung

24 Widyasari Wulandari,AMd.Kep Perawat Surveyor dan

Pembina Keluarga
Desa Bandung

25 Kumalasari,AMd.Keb Bidan desa Surveyor dan

Jatirejo Pembina Keluarga
Desa Jatirejo

26 Yogo Tri S,AMd.Kep Perawat Surveyor dan

Pembina Keluarga
Desa Jatirejo

27 Linda Agustin,AMd.Keb Bidan desa Surveyor dan

Ceweng Pembina Keluarga
Desa Ceweng

28 Beta Puspitasari,AMd.Kep Perawat Surveyor dan

Pembina Keluarga
Desa Ceweng

29 Risky Rohma Wijayanti,AMd.Keb Bidan desa Surveyor dan

Kedawong Pembina Keluarga
Desa Kedawong

30 Siti Namiroh,AMd.Kep Perawat Surveyor dan

Pembina Keluarga
Desa Kedawong

31 Uzizah Attalaqwiyah,AMd.Keb Bidan desa Surveyor dan

Ngudirejo Pembina Keluarga
Desa Ngudirejo

32 Riza Qomarulloh,AMd.Kep Perawat Surveyor dan

Pembina Keluarga
Desa Ngudirejo
Ditetapkan di Jombang
Pada tanggal 02 Januari 2022

KEPALA PUSKESMAS CUKIR DIWEK

dr. ROKHMAH MAULIDINA,M.Kes

Pembina

NIP.198312082010012011
 Lampiran 2: Keputusan Kepala Puskesmas Cukir Diwek
Nomor : 188.4/ /415.17.5/2022
Tanggal : 02 Januari 2022
Tentang :
Tim Pembina Keluarga

TANGGUNG JAWAB, WEWENANG, DAN TUGAS TIM PEMBINA KELUARGA

A. Tanggungjawab Tim Pembina Keluarga

1. Mengkoordinasi,monitoring dan menginput data keluarga sehat secara
berkesinambungan
2. Menjamin pelaksanaan kegiatan pendtaan keluarga sehat dilakukan
secara konsistendan sistematis
3. Menyusun target pertahun bersama dengan pimpinan Puskesmas yang
akan menjadi acuan bagi Pimpinan, staf Puskesmas dan jejaring dalam
melaksanakan kegiatan Pendataan Keluarga Sehat

B. Wewenang Tim Pembina Keluarga

1. Menyusun target sasaran berdasarkan orang,tempat dan waktu
2. Menjamin terlaksananya pendataaan keluarga sehat di wilayah kerja
Puskesmas Cukir
3. Membantu kepala Puskesmas dalam pelaksanaan pendataan keluarga
sehat

C. Tugas Tim Pembina Keluarga

1. Menyusun program kerja tahunan terkait pelaksanaan pendataan
keluarga sehat
2. Menyiapkan logistic untuk pelaksanaan pendataan keluarga sehat
3. Melakukan Sosialisasi maupun koordinasi pelaksanaan pendataan
keluarga sehat baik lintas sector maupun lintas program terkait
4. Melaksanakan input data keluarga sehat ke dalam aplikasi web keluarga
sehat Kemenkes Republik Indonesia
5. Melaksanakan tugas lain yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang
berkaitan dengan pendataan keluarga sehat
Ditetapkan di Jombang

Pada tanggal 02 Januari 2022

KEPALA PUSKESMAS CUKIR DIWEK

dr. ROKHMAH MAULIDINA,M.Kes

Pembina

NIP.198312082010012011