KEPUTUSAN

CAMAT/ LURAH ......

NOMOR: ....................

tentang

TIM SATUAN TUGAS PENGAWAS KAWASAN TANPA ROKOK

KECAMATAN/ KELURAHAN......

CAMAT/ LURAH .............

Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan pembinaan dan

pengawasan di tempat-tempat yang ditetapkan sebagai Kawasan
Tanpa Rokok (KTR), agar dapat berjalan sesuai tujuan perlu
adanya pembinaan dan pengawasan secara terpadu terhadap
kawasan yang ditetapkan sebagai KTR;
b. bahwa bedasarkan pasal 31 ayat (1) Peraturan Daerah Kota
Depok Nomor 03 Tahun 2014 tentang Kawasan Tanpa Rokok,
Dalam melaksanakan Pengawasan KTR, Pimpinan dapat
menunjuk Petugas Pengawas KTR yang diberi kewenangan
khusus itu;
c. bahwa bedasarkan pasal 10 ayat (6) Peraturan Wali Kota
Depok Nomor 126 Tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis
Pengawasan dan Pengendalian Kawasan Tanpa Rokok, Pimpinan
dapat menunjuk Petugas Pengawas KTR yang diberi wewenang
khusus melakukan pengawasan pelaksanaan KTR;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, b dan huruf c perlu menetapkan Keputusan Camat/
Lurah ......... tentang Tim Satuan Tugas Pengawas Kawasan
Tanpa Rokok di Kecamatan/ Kelurahan......;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1999 tentang Pembentukan

Kotamadya Daerah Tingkat II Depok dan Kotamadya Daerah
Tingkat II Cilegon (Lembaran Negara Republik Indoensia Tahun
1999 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3828);
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang
Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas dari Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1999 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik
IndonesiaNomor 3851);
3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4286);
4. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan,
 Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4400);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 224, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58 Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5679);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1999 tentang
Pengendalian Pencemaraan Udara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 86, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3853);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 109 Tahun 2012 tentang
Pengamanan Bahan yang Mengandung Zat Adiktif Berupa
Produk Tembakau Bagi Kesehatan Lingkungan ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 278, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5380);
10. Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 16 Tahun 2012 tentang
Pembinaan dan Pengawasan Ketertiban Umum (Lembaran
Daerah Kota Depok Tahun 2012 Nomor 16);
11. Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 3 Tahun 2014 tentang
Kawasan Tanpa Rokok (Lembaran Daerah Kota Depok Tahun
2014 Nomor 03);
12. Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 09 Tahun 2014 tentang
Pejabat Penyidik Negeri Sipil (Lembaran Daerah Kota Depok
Tahun 2014 Nomor 09)
13. Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 10 Tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kota Depok
(Lembaran Daerah Kota Depok Tahun 2016 Nomor 10);
14. Peraturan Wali Kota Depok Nomor 126 Tahun 2016 tentang
Petunjuk Teknis Pengawasan dan Pengendalian Kawasan Tanpa
Rokok;
15. SK Tim Pembinaan dan Pengawasaan Kawasan Tanpa Rokok
Kota Depok;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Tim Satuan Tugas Pengawas Kawasan Tanpa Rokok Kecamatan/
Kelurahan...... dengan susunan Tim Sebagaimana tercantum dalam
lampiran I Keputusan ini

KEDUA : Tugas Tim sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU, yaitu :

a. Menyusun rencana kerja pelaksanaan pengawasan dan
pembinaan terhadap Kawasan Tanpa Rokok;
b. Mengintervensi kawasan yang belum ditetapkan sebagai
Kawasan Tanpa Rokok;
c. Memonitoring dan mengevaluasi pelaporan pelaksanaan
Kawasan Tanpa Rokok yang telah disusun pimpinan Kawasan
Tanpa Rokok;
d. Menyusun laporan pengendalian penyelenggaraan Kawasan
Tanpa Rokok;
e. Membantu pejabat yang berwenang dalam memproses setiap
pelanggaran yang terjadi pada Kawasan Tanpa Rokok;
f. Melaksanakan pemantauan dan melaporkan tugas Tim
kepada Pimpinan;

KETIGA : Pelaksanaan tugas tim sebagaimana dimaksud dalam Diktum

KEDUA, melalui :
a. Sosialisasi dan koordinasi
b. Memberi peringatan atau teguran kepada yang melanggar
Peraturan Dearah Kawasan Tanpa Rokok;
c. Konsultasi
d. Monitoring dan evaluasi
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Depok
Pada tanggal : …................. 2019

Camat/ Lurah........

.......................

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Yth. Ketua Tim Pembinaan dan Pengawasan Kawasan Tanpa Rokok Kota Depok
(Sekretaris Daerah Kota Depok)
2. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Depok
LAMPIRAN I KEPUTUSAN CAMAT/ LURAH..............
NOMOR :
TANGGAL :

SUSUNAN TIM SATGAS PENGAWAS KAWASAN TANPA ROKOK

KECAMATAN/ KELURAHAN..........

I Ketua : Camat/ Lurah ...............

II Sekretaris : Puskesmas Kecamatan/ Kelurahan....

III Anggota : Terdiri dari unsur

1. Kantor Urusan Agama Kecamatan....
2. Seksi Kemasyarakatan pada Kecamatan/
Kelurahan....
3. Seksi Ketentraman dan Ketertiban pada
Kecamatan/ Kelurahan....
4. Komando Rayon Militer Kecamatan....
5. Kepolisian Sektor Kecamatan....
6. Forum Komunikasi Kecamatan Sehat
Kecamatan....
7. Pokja Kelurahan Sehat Kelurahan....

Camat/ Lurah........

.......................