PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

KECAMATAN SERUYAN TENGAH

Jalan ........................................................

SURAT KEPUTUSAN CAMAT SERUYAN TENGAH

NOMOR :……………………………

TENTANG

PENGANGKATAN/PENUNJUKAN ANGGOTA TIM VERIFIKASI

GERAKAN BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN NOL (BASNO) TAHUN 2015
DALAM WILAYAH KECAMATAN SERUYAN TENGAH

CAMAT SERUYAN TENGAH

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Seruyan Nomor 30 Tahun 2015

tentang Gerakan Buang Air Besar Sembarangan Nol, Pemerintah
Kecamatan bertanggung jawab untuk membentuk Tim Verifikasi, Desa
yang telah BASNO Tingkat Kecamatan;
b. bahwa yang namanya tersebut dalam Lampiran Surat Keputusan ini
dipandang mampu dan cakap untuk melaksanakan tugas sebagai anggota
Tim Verifikasi didalam melaksanakan pemeriksaan, penilaian dan
membuat rekomendasi sebagai dasar pertimbangan pengambilan
keputusan untuk menyatakan bahwa desa dinyatakan Open Defication
Free (ODF) atau Sudah Bebas Buang Air Besar Sembarangan (SBS).

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular

(lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1986 Nomor 20, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 34273).
2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan
Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5059).
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063).
4. Undang-undang Nomor 1 Tahun 2011 tentang Perumahan dan Kawasan
Permukiman (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor
7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5188).
5. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587).
6. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan
antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah.
7. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 53,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5286).
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 7 Tahun 2007 tentang Kader
Pemberdayaan Masyarakat.
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 51 Tahun 2007 tantang
Pembangunan Kawasan Pedesaan Berbasis Masyarakat.
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 66 Tahun 2007 tentang
Perencanaan Pembangunan Desa.
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2014 tentang Strategi
Nasional Sanitasi Total Berbasis Masyarakat.
12. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Tengah Nomor 1 Tahun 2011
tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah Provinsi
Kalimantan Tengah Tahun 2010-2015 (Lembaran DaerahProvinsi
Kalimantan Tengah Tahun 2011 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah
Propinsi Kalimantan Tengah Nomor 40).
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Surat Keputusan Camat Seruyan Tengah Nomor :……………………
Tentang Pengangkatan/Penunjukan Anggota Tim Verifikasi Gerakan Buang
Air Besar Sembarangan Nol (BASNO) Tahun 2015 dalam Wilayah
Kecamatan Seruyan Tengah.
Kedua : Menetapkan Petugas Verifikasi untuk melaksanakan kunjungan ke rumah-
rumah, melakukan penilaian dan wawancara dengan masyarakat suatu desa, serta
melaporkan kembali ke masyarakat mengenai kriteria penilaian, hasil yang didapat
dan rekomendasi sebagai dasar pertimbangan untuk menyatakan bahwa desa
layak untuk dilanjutkan deklarasi desa SBS dan diberikan sertifikat desa SBS.
Ketiga : Bahwa teknis pelaksanaan kegiatan di lapangan selanjutnya diatur sesuai
dengan ketentuan yang ada.
Keempat : Segala biaya yang timbul akibat dari Surat Keputusan ini dibebankan pada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Seruyan dan
dibayar sekali selama kegiatan;
Kelima : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai selesai
kegiatan verifikasi usulan dengan ketentuan apabila terdapat kekeliruan dalam
penetapannya akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Rantau Pulut

Pada Tanggal : .....................................

CAMAT SERUYAN TENGAH

........................................
NIP. ...............................
Tembusan disampaikan kepada YTH :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Seruyan di Kuala Pembuang.
2. Fasilitator Kabupaten STBM Kabupaten Seruyan di Kuala Pembuang.
3. Masing-masing Anggota Tim Verifikasi yang bersangkutan.
4. Arsip,-
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN CAMAT SERUYAN TENGAH
NOMOR :
TANGGAL :

Komposisi
No Nama Jabatan/Instansi Bidang Kegiatan
Dalam Tim

1.

2.

3.

4.

5.

Ditetapkan di : Rantau Pulut

Pada Tanggal :

CAMAT SERUYAN TENGAH

........................................
NIP. ................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
KECAMATAN SERUYAN HILIR TIMUR
Jalan ........................................................

SURAT KEPUTUSAN CAMAT SERUYAN HILIR TIMUR

NOMOR :……………………………

TENTANG

PENGANGKATAN/PENUNJUKAN ANGGOTA TIM VERIFIKASI

GERAKAN BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN NOL (BASNO) TAHUN 2015
DALAM WILAYAH KECAMATAN SERUYAN HILIR TIMUR

CAMAT SERUYAN HI;IR TIMUR

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Seruyan Nomor 30 Tahun 2015

tentang Gerakan Buang Air Besar Sembarangan Nol, Pemerintah
Kecamatan bertanggung jawab untuk membentuk Tim Verifikasi, Desa
yang telah BASNO Tingkat Kecamatan;
c. bahwa yang namanya tersebut dalam Lampiran Surat Keputusan ini
dipandang mampu dan cakap untuk melaksanakan tugas sebagai anggota
Tim Verifikasi didalam melaksanakan pemeriksaan, penilaian dan
membuat rekomendasi sebagai dasar pertimbangan pengambilan
keputusan untuk menyatakan bahwa desa dinyatakan Open Defication
Free (ODF) atau Sudah Bebas Buang Air Besar Sembarangan (SBS).

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular

(lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1986 Nomor 20, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 34273).
2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan
Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5059).
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063).
4. Undang-undang Nomor 1 Tahun 2011 tentang Perumahan dan Kawasan
Permukiman (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor
7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5188).
5. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587).
6. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan
antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah.
7. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 53,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5286).
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 7 Tahun 2007 tentang Kader
Pemberdayaan Masyarakat.
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 51 Tahun 2007 tantang
Pembangunan Kawasan Pedesaan Berbasis Masyarakat.
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 66 Tahun 2007 tentang
Perencanaan Pembangunan Desa.
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2014 tentang Strategi
Nasional Sanitasi Total Berbasis Masyarakat.
12. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Tengah Nomor 1 Tahun 2011
tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah Provinsi
Kalimantan Tengah Tahun 2010-2015 (Lembaran DaerahProvinsi
Kalimantan Tengah Tahun 2011 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah
Propinsi Kalimantan Tengah Nomor 40).
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Surat Keputusan Camat Seruyan Hilir Timur Nomor :……………………
Tentang Pengangkatan/Penunjukan Anggota Tim Verifikasi Gerakan Buang
Air Besar Sembarangan Nol (BASNO) Tahun 2015 dalam Wilayah
Kecamatan Seruyan Hilir Timur.
Kedua : Menetapkan Petugas Verifikasi untuk melaksanakan kunjungan ke rumah-
rumah, melakukan penilaian dan wawancara dengan masyarakat suatu desa, serta
melaporkan kembali ke masyarakat mengenai kriteria penilaian, hasil yang didapat
dan rekomendasi sebagai dasar pertimbangan untuk menyatakan bahwa desa
layak untuk dilanjutkan deklarasi desa SBS dan diberikan sertifikat desa SBS.
Ketiga : Bahwa teknis pelaksanaan kegiatan di lapangan selanjutnya diatur sesuai
dengan ketentuan yang ada.
Keempat : Segala biaya yang timbul akibat dari Surat Keputusan ini dibebankan pada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Seruyan dan
dibayar sekali selama kegiatan;
Kelima : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai selesai
kegiatan verifikasi usulan dengan ketentuan apabila terdapat kekeliruan dalam
penetapannya akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pematang Panjang

Pada Tanggal : .....................................

CAMAT SERUYAN HILIR TIMUR

........................................
NIP. ...............................

Tembusan disampaikan kepada YTH :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Seruyan di Kuala Pembuang.
2. Fasilitator Kabupaten STBM Kabupaten Seruyan di Kuala Pembuang.
3. Masing-masing Anggota Tim Verifikasi yang bersangkutan.
4. Arsip,-
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN CAMAT SERUYAN HILIR TIMUR
NOMOR :
TANGGAL :

Komposisi
No Nama Jabatan/Instansi Bidang Kegiatan
Dalam Tim

1.

2.

3.

4.

5.

Ditetapkan di : Pematang Panjang

Pada Tanggal :

CAMAT SERUYAN HILIR TIMUR,

........................................
NIP. ................................