PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN

KECAMATAN ..........
..........
KEPUTUSAN CAMAT ..........
NOMOR : TAHUN ......

TENTANG
TIM FORUM KOMUNIKASI KECAMATAN …….. SEHAT

CAMAT ……….

Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyelenggaraan Kecamatan

Sehat di Kabupaten Sarolangun perlu dukungan
kualitas lingkungan fisik, sosial, perubahan perilaku
masyarakat melalui peran aktif masyarakat dan
swasta serta pemerintah dan pemerintah daerah
secara terarah, terkoordinasai, terpadu dan
berkesenambungan;

b. bahwa untuk mewujudkan pertimbangan

sebagaimana dimaksud dalam huruf a perlu
menbentuk Tim Forum Forum Komunikasi
Kecamatan Sehat;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud pada huruf a dan b perlu menetapkan
Keputusan Bupati tentang pembentukan Tim Forum
Komunikasi Kecamatan Sehat;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 54 Tahun 1999 tentang

Pembentukan Kabupataen Sarolangun, Kabupaten
Tebo, kabupaten Muara Jambi dan Kabupaten Tanjab
Jabung Timur ( Lembaga Negara Republik Indonesia
Tahun 1999 nomor 182, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia nomor 3903 ) sebagaimana telah
diubah dengan undang – undang Nomor 14 tahun
2000 tentang Perubahan atas Undang – Undang
nomor 54 tahun 1999 tentang pembentukan
Kabupaten Sarolangun, Kabupaten Muara Jambi dan
Tanjung Jabung timur (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2000 Nomor 81. Tambahan
Lembaran Negara Indonesia Nomor 3969);

2. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2009 tentang

perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup
(Lembaga Negara Republik Indonesia tahun 2009
Nomor 140, tambahan lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5059);

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun

2014 tentang Pemerintah daerah ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244
Tambahan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 5587) sebagaimana telah diubah dengan
 Peraturan Pemerintah Pengganti Undang – undang
Nomor 2, Tahun 2014 tentang perubahan Atas
Undang – undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 246, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5589);

4. Peraturan Daerah Kabupaten Sarolangun Nomor 2

Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi dan tata
Kerja Dinas Daerah Kabupaten Sarolangun
(Lembaran Daerah Kabupaten Sarolangun Tahun
2008 Nomor 3) sebagaimana telah beberapa kali
diubah terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten
Sarolangun Nomor 3 Tahun 2012 tentang perubahan
kedua Atas Peraturan Daerah Kabupaten Sarolangun
Nomor 3 Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi
dan tata Kerja Dinas daerah Kabupaten Sarolangun
(Lembaran Negara republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 3);

Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri dan

Menteri Kesehatan Nomor: 34 Tahun 2005, Nomor:
1138/MENKES/PB/VIII/2005 tentang :
Penyelenggaraan Kabupaten/ Kota Sehat

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN CAMAT TENTANG PEMBENTUKAN TIM

FORUM KOMUNIKASI KECAMATAN .......... SEHAT
KESATU : Pembentukan Tim Forum Komunikasi Kecamatan ..........
Sehat dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tersebut dalam lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Tim Forum sebagaimana dimaksud pada Diktum Kesatu

Keputusan ini mempunyai tugas :
a. Melaksanakan sosialisasi pelaksanakan tatanan
Kabupaten Sarolangun Sehat keseluruh
Kelurahan/Desa yang ada di wilayahnya;

b. Membuat perencanaan, pembinaan dan evaluasi pada

tatanan kawasan bersama dengan Tim Forum
Kabupaten Sarolangun Sehat.

c. Melaksanakan Pembentukan Tim Forum Kecamatan

Komunikasi Sehat bersama Tim Forum Kabupaten
Sarolangun Sehat ke seluruh Desa / Kelurahan yang
ada di wilayahnya.

d. Melakukan pengumpulan data dasar, perumusan

masalah, dan melengkapi dokumen kegiatan bersama
dengan Forum Komunikasi Kecamatan Sehat.

e. Mengupayakan sumber pembiayaan yang tidak biasa

ditanggulangi oleh Tim Forum Komunikasi
Kecamatan Sehat.
 f. Melibatkan LSM, tokoh Masyarakat maupun
tokoh Agama dalam pengembangan program kegiatan
dan melaporkan hasil pelaksanaan tugas Kepada
Bupati Sarolangun.

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkan keputusan ini

dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kecamatan masing – masing.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : ..........
Pada Tanggal : Februari 2022

CAMAT ..........

………………………….

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Bapak Menteri Dalam Negeri di Jakarta;
2. Ibu Menteri Kesehatan di Jakarta;
3. Bapak Gubernur Jambi di Jambi;
4. Sdr. Ketua DPRD Kabupaten Sarolangun di Sarolangun;
5. Sdr. Kepala Bappeda Provinsi Jambi di Jambi;
6. Sdri. Inspektur Kabupaten Sarolangun di Sarolangun;
7. Sdr. Kepala DPPKAD Kabupaten Sarolangun di Sarolangun;
8. Arsip.
LAMPIRAN I KEPUTUSAN CAMAT ..........
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM FORUM KOMUNIKASI
KECAMATAN .......... SEHAT

SUSUNAN KEANGGOTAAN
TIM FORUM KOMUNIKASI KECAMATAN .......... SEHAT
KABUPATEN SAROLANGUN

NO KEDUDUKAN DALAM POKJA NAMA

1 2 3

1 Ketua
2 Wakil Ketua
3 Sekretaris
4 Bendahara
5 Seksi :
a. Anggota
b. Anggota
c. Anggota

CAMAT ..........

………………………..