PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN COMPRENG
DESA COMPRENG
JL. Let. Jend Suprapto No. 103 Tilp. (0260) 411418, Fax (0260) 417936

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DESA COMPRENG
Nomor :

TENTANG
SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK KERJA DESA SEHAT
DESA COMPRENG KECAMATAN COMPRENG
KABUPATEN SUBANG

Menimbang : a bahwa dalam rangka pelaksanaan Otonomi Daerah sesuai

dengan Undang-undang Nomor 34 Tahun 2004 tentang
Pemerintah Daerah, Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
perlu penyelenggaraan Kabupaten/Kota Sehat;

b bahwa dalam mewujudkan penyelenggaraan

Kabupaten/Kota Sehat perlu dukungan kualitas
lingkungan fisik, sosial, perubahan perilaku masyarakat
melalui peran aktif masyarakat dan swasta serta
pemerintah dan pemerintah daerah secara terarah,
terkoordinasi, terpadu dan berkesinambungan salah
satunya dengan keberadaan Forum Komunikasi;

c bahwa berdasarkan pertimbangan pada hurup a dan

hurup b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa
Compreng Kecamatan Compreng Kabupaten Subang
tentang penetapan pengurus Forum Komunikasi
Desa/Kelurahan Sehat di Desa Compreng Kecamatan
Compreng Kabupaten Subang.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 1950 tentang

pembentukan Provinsi Jawa Barat (Berita Negara
Republik Indonesia tanggal 4 Juni 1950) ;
2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 15 tahun 2004 tentang
Pemeriksaan pengelolaan dan tanggung jawab keuangan
negara ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 No. 66, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia No. 4400 );
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah;
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan
Daerah (Lembaran Negara Repubik Indonesia Tahun
2004 Nomor 126 Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4438);

DINAS KESEHATAN JL. Let. Jend Suprapto No. 103

Tilp. (0260) 411418, Fax (0260) 417936 Subang Kode Pos 41211 Page 1
 6. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002
nomor 100 Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3495);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 108 Tahun 2000 tentang
Pertanggungjawaban Kepala Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 209, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4027);
8. Undang-undang Nomor 9 tahun 1990 tentang
Kepariwisataan;
9. Undang-undang Nomor 33 Tanun 34 tentang
Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintah Daerah.
10. Keputusan Bupati Subang No: 17 Tahun 2012 tentang
Pelimpahan sebagian Kewenangan Bupati Kepada Camat
di Lingkup Pemerintah Kabupaten Subang

Memperhatikan : Peraturan bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri

Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 tahun 2005 dan
nomor 113/Menkes/PB/VII/2005 tentang
penyelengaraan Kabupaten/Kota Sehat.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Menetapkan pengurus Forum Kabupaten/Kota Sehat

PERTAMA :
Kabupaten Subang dengan susunan keanggotaan
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini;

KEDUA : Tim sebagaimana dimaksud pada Diktum PERTAMA

Keputusan ini bertugas melakukan kegiatan :
a) Menentukan arah kebijakan/pedoman sasaran,
tujuan,kegiatan dan Evaluasi langkah-langkah
dalam mewujudkan Desa/Kelurahan Sehat di
Desa/Kelurahan........Kecamatan...........Kabupaten
Subang;
b) Ikut serta dalam menggerakan, mendorong dan
mengupayakan berbagai kegiatan pemerintah,
swasta dan masyarakat untuk mewujudkan
Desa/Kelurahan Sehat di
Desa/Kelurahan.........Kecamatan..........Kabupaten
Subang;
c) Melakukan sosialisasi Program Kecamatan Sehat
kepada Masyarakat dan melakukan Dokumentasi
semua Kegiatan Desa/Kelurahan Sehat di
Desa/Kelurahan............Kecamatan.........Kabupaten
Subang;
d) Melakukan koordinasi dalam berbagai aktifitas
Program Desa/Kelurahan Sehat di
Desa/Kelurahan..........Kecamatan..........Kabupaten
Subang;

DINAS KESEHATAN JL. Let. Jend Suprapto No. 103

Tilp. (0260) 411418, Fax (0260) 417936 Subang Kode Pos 41211 Page 2
 e) Melakukan tugas-tugas lain yang disepakati
bersama dalam rangka menunjang kelancaran
pelaksanaan program Desa/Kelurahan Sehat di
Desa/Kelurahan .................. Kecamatan .................
Kabupaten Subang;
f) Mengupayakan pencarian dan penyaluran sumber
pembiayaan yang tidak mungkin ditanggulangi oleh
forum, maka di upayakan dari sumber lain LSM,
swasta dan pemerintah;
g) Menyelesaikan dan membuat pertanggungjawaban
Administrasi Keuangan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku;
h) Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada Kepala
Desa/Lurah...............selaku Pembina/Penasehat.

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat di tetapkannya

Keputusan ini ditetapkan pada APBD Kecamatan setiap
tahunnya.
KEEMPAT : a. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan;
b. Keputusan ini akan dirubah /diperbaiki kembali
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : SUBANG
pada tanggal :

Kepala Desa/ Lurah ..............................

...............................................

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Ketua DPRD Kabupaten Subang,
2. Bupati Kabupaten Subang,
3. Kepala Bappeda Kabupaten Subang,
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Subang,
5. Kepala Bawasda Kabupaten Subang,
6. Camat
7. Tim Pembina Forum Kabupaten/Kota Sehat Kabupaten Subang,
8. Anggota Tim Forum Kabupaten Subang Sehat Kabupaten Subang.

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH ..........................

DINAS KESEHATAN JL. Let. Jend Suprapto No. 103
Tilp. (0260) 411418, Fax (0260) 417936 Subang Kode Pos 41211 Page 3
 NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK KERJA
DESA/KELURAHAN SEHAT
DESA/KELURAHAN ..................
KECAMATAN ................

SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK KERJA DESA/KELURAHAN

SEHAT DESA/KELURAHAN ...................
KECAMATAN ...................... KABUPATEN SUBANG

I. Pembina : Kepala Desa/Lurah .....................

II. Penanggung Jawab : Sekretaris Lurah/Desa
III. Ketua : Ketua TP PKK Desa/Kelurahan (Non Pns)
III. Wakil Ketua 1 : Organisasi Gapoktan, PHRI (Perhimpunan
Hotel&Restoran Indonesia), Karang taruna
dsb (Contoh)
(Kawasan Hutan Sehat, Kawasan
Pariwisata Sehat, Kawasan Pertambangan
Sehat)
IV. Wakil Ketua 2 : TP PKK Pokja 3
(Kawasan Permukiman, sarana &
prasarana umum, Kawasan sarana lalu
lintas tertib dan pelayanan transportasi,
Kawasan Industri dan perkantoran sehat)
V. Wakil Ketua 3 : Kader Kesehatan(Posyandu, PLKB, dsb)
(Kehidupan Masyarakat Sehat yang
Mandiri, Kehidupan Sosial yang Sehat,
Ketahanan Pangan & Gizi)
VI. Sekretaris : H. Suparman, SKM, M.Si
VII. Wakil Sekretaris : Hj. Mien Maman
VIII. Bendahara : Hj. Masriah
IX. Wakil Bendahara : Hj. Titin Afiatin

X. Kawasan hutan Sehat

Ketua : H. Aang Suardi, SP.
Anggota : Ir. Nono Sudarna

XI. Kawasan Pariwisata Sehat

Ketua : Hj. Ratna S Bambang
Anggota : Firmansyah
XII. Kawasan Pertambangan Sehat
Ketua : Asdiwan
Anggota : Tiktik Soeztika
XIII. Kawasan Permukiman, Sarana dan Prasarana Umum
Ketua : Hj. Teti Soemantri, SP.
Anggota : Hj. Ati Sumaryati
DINAS KESEHATAN JL. Let. Jend Suprapto No. 103
Tilp. (0260) 411418, Fax (0260) 417936 Subang Kode Pos 41211 Page 4
XIV. Kawasan Sarana Lalu Lintas Tertib dan Pelayanan Transportasi
Ketua : Ir. H. Dahlan
Anggota : Andri Patriawan A.Md.
XV. Kawasan Industri dan perkantoran sehat
Ketua : Ir. Tatang Sumirat
Anggota : Ir. Hj. Ariasih
XVI. Kehidupan masyarakat sehat yang mandiri
Ketua : Hj. Nawangsih
Anggota : Hj. Nani Sumarni
XVII. Kehidupan sosial yang sehat
Ketua : Iing Abdurrohim. S
Anggota : Hj. Aisyah Syawal
XVIII. Ketahanan pangan dan gizi
Ketua : Ae Suhaeti
Anggota : Bd. Ida Farida

KEPALA DESA/LURAH .................

.....................................................

DINAS KESEHATAN JL. Let. Jend Suprapto No. 103

Tilp. (0260) 411418, Fax (0260) 417936 Subang Kode Pos 41211 Page 5