KABUPATEN BOJONEGORO

KEPUTUSAN KEPALA DESA PLESUNGAN

NOMOR: 141/
/KEP/14.2009/2015
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENILAI LOMBA PHBS
TINGKAT RT SE-DESA PLESUNGAN TAHUN 2015
KEPALA DESA PLESUNGAN

Menimbang

: a. bahwa dalam rangka mendukung program pembangunan desa

di

bidang

peningkatan

kesehatan

masyarakat

maka

dilaksanakan lomba Pola Hidup Bersih dan Sehat tingkat RT

se Desa Plesungan

b. bahwa untuk mensukseskan kegiatan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a, maka dibentuk Tim Penilai Lomba yang
ditetapkan dengan keputusan Kepala Desa
Mengingat

: 1.

Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan

Peraturan Perundang-undangan;

2.

Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;

3.

Peraturan

Pemerintah

Nomor

47

Tahun

2015

tentang

Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014

tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa;
4.

Peraturan Daerah Nomor 9 tahun 2010 tentang Desa;

5.

Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 46 tahun 2014 tentang

Pedoman tehnis penyusunan APBDes

6.

Peraturan Desa Plesungan Nomor 12 Tahun 2014 tentang

Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun 2015;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan

: Keputusan Kepala Desa Plesungan tentang pembentukan

Tim Penilai Lomba Pola Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)

PERTAMA

Tingkat RT se Desa Plesungan Tahun 2015

: Susunan Tim Penilai Lomba PHBS sebagaimana lampiran

KEDUA

: Tim Penilai Lomba PHBS

yang merupakan bagian tak terpiosahkan dari Keputusan ini

sebagaimana dimaksud diktum

PERTAMA mempunyai tugas menyusun rencana, melaksanakan

kegiatan dan mempertanggungjawabkan kegiatan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku

KETIGA

: Biaya pelaksanaan lomba sebagaimana dimaksud diktum

KEDUA bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja

desa Tahun 2015 dan Swadaya Masyarakat
KEEMPAT

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Plesungan
pada tanggal : 20 Nopember 2015
KEPALA DESA PLESUNGAN

H. MOH. CHOIRI

Lampiran

: Keputusan Kepala Desa Plesungan

Nomor
: 141/
/14.2009/2015
Tanggal
: 20 Nopember 2015

SUSUNAN TIM PENILAI LOMBA

POLA HIDUP BERSIH DAN SEHAT TINGKAT RT
DESA PLESUNGAN KECAMATAN KAPAS KABUPATEN BOJONEGORO
TAHUN 2015

NAMA

JABATAN

UNSUR

DALAM TIM

H. MOH. CHOIRI

PENGARAH

KEPALA DESA

HJ. MASITA

PENASEHAT

KETUA TP PKK

SUMIYATUN

TIM 1

PKK

UMI LESTARI

TIM 1

BIDAN DESA

LAILI QOMARIYATIN

TIM 1

PKK

NUNUK HAMIDAH

TIM 1

PKK

WIWIK PUSPITORINI

TIM 1

PKK

SITI MUAWANAH

TIM 1

PKK

ATIK INDAH YANTI

TIM 2

PKK

10

INDAH WAHYU

TIM 2

PKK

11

NURYANTI

TIM 2

PKK

12

ZULFA NURIN

TIM 2

PKK

HASNAWATI
SRIATUN

Kepala Desa Plesungan

H. MOH. CHOIRI

BERITA ACARA
PENILAI LOMBA POLA HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) TNGKAT RT
SE DESA PLESUNGAN KECAMATAN KAPAS KABUPATEN BOJONEGORO
TAHUN 2015

Pada hari ini Kamis tanggal Sepuluh bulan Desember Tahun Dua Ribu Lima
Belas bertempat di Balai Desa Plesungan telah dilaksanakan Rapat Tim Penilai Lomba
Pola Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) tingkat RT Tahun 2015, dengan hasil sebagai
berikut :
Berdasarkan hasil Kunjungan Lapangan oleh Tim penilai Lomba PHBS
diperoleh hasil dengan urutan peringkat sebagai berikut :
Peringkat I

diraih oleh RT 01 RW 01

Peringkat II diraih oleh RT 02 RW 01

Peringkat III diraih oleh RT 04 RW 01
Peringkat IV diraih oleh RT 11 RW 02
Peringkat V diraih oleh RT 10 RW 02
Peringkat VI diraih oleh RT 15 RW 02
Demikian berita Acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

TIM PENILAI LOMBA PHBS

TINGKAT RT TAHUN 2015
TIM 1

1.
2.
3.
4.
5.
6.

SUMIATUN
UMI LESTARI CW
LAILI QOMARIYATIN
NUNUK HAMIDAH
WIWIK PUSPITORINI
SITI MUAWANAH

.
.
.
.
.
.
TIM 2
1. ATIK INDAH YANTI
..
2. INDAH WAHYU NURYANTI ..
3. ZULFA NURIN HASNAWATI
..
4. SRIATUN
..