Lampiran I : Surat Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat Aceh

Nomor 411.2/657/2014
Tanggal 12 Februari 2014
INSTRUMEN PENILAIAN PELAKSANA GOTONG ROYONG TERBAIK
TINGKAT PROVINSI ACEH TAHUN 2014
( Check List untuk Gampong )
I. PETUNJUK
1. Bapak/Ibu dimohon dengan hormat agar membaca terlebih dahulu petunjuk,
keterangan dan bentuk pertanyaan-pertanyaan yang ada dalam daftar sebelum
memberikan jawaban.
2. Jawaban yang diberikan dengan cara menyilang pada huruf a dan b.
3. Jawaban yang diberikan harus sesuai dengan kenyataan dan data dukung.
4. Terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu dalam menjawab pertanyaan-pertanyaan ini.

II. LOKASI :
Gampong :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

III. INDIKATOR
Peran Lembaga Kemasyarakatan Gampong.

IV. VARIABEL
a. Bidang Kemasyarakatan
b. Bidang Ekonomi
c. Bidang Sosial Budaya dan Agama
d. Bidang Lingkungan

a. BIDANG KEMASYARAKATAN

1. Apakah ada peran Lembaga Kemasyarakatan dalam a. Ya b. Tidak

menciptakan ketentraman dan ketertiban masyarakat
dalam tiga tahun terakhir ?

2. Apakah ada peran Lembaga Pemberdayaan a. Ya b. Tidak

Masyarakat dalam menciptakan ketentraman dan
ketertiban masyarakat dalam tiga tahun terakhir ?

3. Apakah ada peran Lembaga Adat dalam menciptakan a. Ya b. Tidak

ketentraman dan ketertiban masyarakat dalam tiga
tahun terakhir ?

4. Apakah ada peran Karang Taruna dalam menciptakan a. Ya b. Tidak

ketentraman dan ketertiban masyarakat dalam tiga
tahun terakhir ?

5. Apakah ada peran Lorong/Jurong dalam menciptakan a. Ya b. Tidak

ketentraman dan ketertiban masyarakat dalam tiga
tahun terakhir ?

6. Apakah Lembaga Kemasyarakatan pernah a. Ya b. Tidak

menyelesaikan perkelahian massal dalam tiga tahun
terakhir ?

Page 1 Instrumen Penilaian Gampong

 Apakah Lembaga Kemasyarakatan pernah
menyelesaikan perkelahian massal dalam tiga tahun
terakhir ?

7. Apakah Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) a. Ya b. Tidak

pernah menyelesaikan perkelahian massal dalam tiga
tahun terakhir ?

8. Apakah Lembaga Adat pernah menyelesaikan a. Ya b. Tidak

perkelahian massal dalam tiga tahun terakhir ?

9. Apakah Lorong/Jurong pernah menyelesaikan a. Ya b. Tidak

perkelahian massal dalam tiga tahun terakhir ?

10. Menurut pandangan Pengurus Lembaga a. Ya b. Tidak

Kemasyarakatan ada kecenderungan penurunan
kejahatan di Gampong dalam tiga tahun terakhir ?

11. Apakah Lembaga Kemasyarakatan pernah menjadi a. Ya b. Tidak

inisiator penyelesaian sengketa di Gampong dalam
tiga tahun terakhir ?

12. Apakah Lembaga Kemasyarakatan bersama warga a. Ya b. Tidak

ada melakukan pembangunan/perbaikan fasilitas
keamanan lingkungan masyarakat dalam tiga tahun
terakhir ?
13. Apakah Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) a. Ya b. Tidak
bersama warga ada melakukan pembangunan/
perbaikan fasilitas keamanan lingkungan masyarakat
dalam tiga tahun terakhir ?

14. Apakah Karang Taruna bersama warga ada melakukan a. Ya b. Tidak

pembangunan/perbaikan fasilitas keamanan
lingkungan masyarakat dalam tiga tahun terakhir ?

15. Apakah Lorong/Jurong bersama warga ada melakukan a. Ya b. Tidak

pembangunan/perbaikan fasilitas keamanan
lingkungan masyarakat dalam tiga tahun terakhir ?

16. Apakah Lembaga Kemasyarakatan bersama warga a. Ya b. Tidak

ada menambah personil Keamanan Lingkungan
(Kamling) dalam tiga tahun terakhir ?

17. Apakah Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) a. Ya b. Tidak

bersama warga ada menambah personil Keamanan
Lingkungan (Kamling) dalam tiga tahun terakhir ?

18. Apakah Lorong/Jurong bersama warga ada menambah a. Ya b. Tidak

personil Keamanan Lingkungan (Kamling) dalam tiga
tahun terakhir ?

19. Apakah ada penyuluhan hukum kepada Lembaga a. Ya b. Tidak

Kemasyarakatan dalam tiga tahun terakhir ?

20. Apakah ada penyuluhan hukum kepada Lembaga a. Ya b. Tidak

Pemberdayaan Masyarakat (LPM) dalam tiga tahun
terakhir ?

Page 2 Instrumen Penilaian Gampong

21. Apakah ada penyuluhan hukum kepada Tim a. Ya b. Tidak
Penggerak PKK Gampong/Kelurahan dalam tiga tahun
terakhir ?
22. Apakah ada penyuluhan hukum kepada Karang Taruna a. Ya b. Tidak
dalam tiga tahun terakhir ?

23. Apakah ada penyuluhan hukum kepada Lembaga Adat a. Ya b. Tidak

dalam tiga tahun terakhir ?

24. Apakah ada penyuluhan hukum kepada RT/RW dalam a. Ya b. Tidak

tiga tahun terakhir ?

25. Apakah Lembaga Kemasyarakatan ikut membantu a. Ya b. Tidak

Pemda Kab/Kota dalam menumbuhkan kesadaran
masyarakat dalam membayar pajak dalam tiga tahun
terakhir ?

26. Apakah Lembaga Pemberdayaan Masyarakat ikut a. Ya b. Tidak

membantu Pemda Kab/Kota dalam menumbuhkan
kesadaran masyarakat dalam membayar pajak dalam
tiga tahun terakhir ?

27. Apakah Lorong/Jurong ikut membantu Pemda Kab/Kota a. Ya b. Tidak

dalam menumbuhkan kesadaran masyarakat dalam
membayar pajak dalam tiga tahun terakhir ?

b. BIDANG EKONOMI

1. Apakah Pengurus Lembaga Kemasyarakatan ikut a. Ya b. Tidak

berpartisipasi dalam meningkatkan peran koperasi di
Gampong dalam tiga tahun terakhir ?

2. Apakah Pengurus Lembaga Pemberdayaan Masyarakat a. Ya b. Tidak

(LPM) ikut berpartisipasi dalam meningkatkan peran
koperasi di Gampong dalam tiga tahun terakhir ?

3. Apakah Pengurus Tim Penggerak PKK Gampong ikut a. Ya b. Tidak

berpartisipasi dalam meningkatkan peran koperasi
dalam tiga tahun terakhir ?

4. Apakah Pengurus Lorong/Jurong ikut berpartisipasi a. Ya b. Tidak

dalam meningkatkan peran koperasi di Gampong
dalam tiga tahun terakhir ?

5. Apakah Pengurus Lembaga Kemasyarakatan ikut a. Ya b. Tidak

dalam pengembangan usaha mikro dan usaha kecil
dalam tiga tahun terakhir ?

6. Apakah Pengurus Lembaga Pemberdayaan Masyarakat a. Ya b. Tidak

(LPM) ikut dalam pengembangan usaha mikro dan
usaha kecil dalam tiga tahun terakhir ?

Page 3 Instrumen Penilaian Gampong

 Apakah Pengurus Lembaga Pemberdayaan Masyarakat
(LPM) ikut dalam pengembangan usaha mikro dan
usaha kecil dalam tiga tahun terakhir ?

7. Apakah Pengurus Tim Penggerak PKK Gampong ikut a. Ya b. Tidak

dalam pengembangan usaha mikro dan usaha kecil
dalam tiga tahun terakhir ?

8. Apakah Pengurus Karang Taruna ikut dalam a. Ya b. Tidak

pengembangan usaha mikro dan usaha kecil dalam
tiga tahun terakhir ?

9. Apakah Pengurus Lorong/Jurong ikut dalam a. Ya b. Tidak

pengembangan usaha mikro dan usaha kecil dalam
tiga tahun terakhir ?

10. Apakah Pengurus Lembaga Kemasyarakatan ikut a. Ya b. Tidak

dalam pengembangan lembaga simpan pinjam di
Gampong dalam tiga tahun terakhir ?

11. Apakah Pengurus Lembaga Kemasyarakatan ikut a. Ya b. Tidak

dalam mengembangkan budaya menabung dalam
tiga tahun terakhir ?

12. Apakah Pengurus Lembaga Kemasyarakatan berperan a. Ya b. Tidak

dalam pembangunan dan perbaikan sarana pereko-
nomian masyarakat (seperti saluran irigasi, lantai
jemur, dan lumbung pangan) dalam tiga tahun
terakhir ?

c. BIDANG SOSIAL, BUDAYA DAN AGAMA

1. Apakah Pengurus Lembaga Kemasyarakatan ber- a. Ya b. Tidak

partisipasi dalam penyuluhan kesehatan setiap
bulan ?
2. Apakah Pengurus PKK Gampong berpartisipasi dalam a. Ya b. Tidak
penyuluhan kesehatan setiap bulan ?

3. Apakah Lorong/Jurong berpartisipasi dalam a. Ya b. Tidak

penyuluhan kesehatan setiap bulan ?

4. Apakah Lembaga Kemasyarakatan berpartisipasi a. Ya b. Tidak

dalam membantu pelayanan kesehatan setiap bulan ?

5. Apakah Pengurus PKK Gampong berpartisipasi dalam a. Ya b. Tidak

membantu pelayanan kesehatan setiap bulan ?

6. Apakah Lorong/Jurong berpartisipasi dalam membantu a. Ya b. Tidak

pelayanan kesehatan setiap bulan ?

7. Apakah Lembaga Kemasyarakatan berpartisipasi a. Ya b. Tidak

dalam pembangunan/perbaikan sarana Posyandu
dalam tiga tahun terakhir ?

8. Apakah Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) a. Ya b. Tidak

berpartisipasi dalam pembangunan/perbaikan sarana
Posyandu dalam tiga tahun terakhir ?

Page 4 Instrumen Penilaian Gampong

9. Apakah Tim Penggerak PKK Gampong berpartisipasi a. Ya b. Tidak
dalam pembangunan/perabikan sarana Posyandu
dalam tiga tahun terakhir ?

10. Apakah Lorong/Jurong berpartisipasi dalam a. Ya b. Tidak

pembangunan/ perbaikan sarana Posyandu dalam tiga
tahun terakhir ?

11. Apakah Lembaga Kemasyarakatan berpartisipasi a. Ya b. Tidak

dalam pembangunan/perbaikan sarana olah raga
dalam tiga tahun terakhir ?

12. Apakah Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) a. Ya b. Tidak

berpartisipasi dalam pembangunan/perbaikan sarana
olah raga dalam tiga tahun terakhir ?

13. Apakah Karang Taruna berpartisipasi dalam a. Ya b. Tidak

pembangunan/perbaikan sarana olah raga dalam tiga
tahun terakhir ?

14. Apakah Lorong/Jurong berpartisipasi dalam a. Ya b. Tidak

pembangunan/ perbaikan sarana olah raga dalam tiga
tahun terakhir ?

15. Apakah Lembaga Kemasyarakatan berpartisipasi a. Ya b. Tidak

dalam pembangunan/perbaikan sarana ibadah dalam
tiga tahun terakhir ?

16. Apakah Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) a. Ya b. Tidak

berpartisipasi dalam pembangunan/perbaikan sarana
ibadah dalam tiga tahun terakhir ?

17. Apakah Lorong/Jurong berpartisipasi dalam a. Ya b. Tidak

pembangunan/ perbaikan sarana ibadah dalam tiga
tahun terakhir ?

18. Apakah Lembaga Kemasyarakatan berpartisipasi a. Ya b. Tidak

dalam pembangunan/perbaikan sarana kesenian
secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

19. Apakah Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) a. Ya b. Tidak

melakukan pembangunan/perbaikan sarana kesenian
secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

20. Apakah Karang Taruna melakukan pembangunan/ a. Ya b. Tidak

perbaikan sarana kesenian secara bergotong royong
dalam tiga tahun terakhir ?

21. Apakah ada Kelompok Informasi di Gampong ? a. Ya b. Tidak

d. BIDANG LINGKUNGAN

1. Apakah Lembaga Kemasyarakatan berpartisipasi a. Ya b. Tidak

dalam pembangunan/perbaikan jalan lingkungan
permukiman dalam tiga tahun terakhir ?
Page 5 Instrumen Penilaian Gampong
 Apakah Lembaga Kemasyarakatan berpartisipasi
dalam pembangunan/perbaikan jalan lingkungan
permukiman dalam tiga tahun terakhir ?

2. Apakah Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) a. Ya b. Tidak

berpartisipasi dalam pembangunan/perbaikan jalan
lingkungan permukiman dalam tiga tahun terakhir ?

3. Apakah Karang Taruna berpartisipasi dalam a. Ya b. Tidak

pembangunan/ perbaikan jalan lingkungan
permukiman dalam tiga tahun terakhir ?

4. Apakah Lorong/Jurong berpartisipasi dalam a. Ya b. Tidak

pembangunan/ perbaikan jalan lingkungan
permukiman dalam tiga tahun terakhir ?

5. Apakah Lembaga Kemasyarakatan berpartisipasi a. Ya b. Tidak

dalam pembangunan/perbaikan saluran drainase
dalam tiga tahun terakhir ?

6. Apakah Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) a. Ya b. Tidak

berpartisipasi dalam pembangunan/perbaikan saluran
drainase dalam tiga tahun terakhir ?

7. Apakah Lorong/Jurong berpartisipasi dalam a. Ya b. Tidak

pembangunan. Perbaikan saluran drainase dalam tiga
tahun terakhir ?
8. Apakah Karang Taruna berpartisipasi dalam a. Ya b. Tidak
pembangunan/ perbaikan saluran drainase dalam tiga
tahun terakhir ?

9. Apakah Lembaga Kemasyarakatan berpartisipasi a. Ya b. Tidak

dalam pembangunan/perbaikan prasarana
persampahan permukiman dalam tiga tahun terakhir ?

10. Apakah Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) a. Ya b. Tidak

berpartisipasi dalam pembangunan/perbaikan
prasarana persampahan dalam tiga tahun terakhir ?

11. Apakah Lorong/Jurong berpartisipasi dalam a. Ya b. Tidak

pembangunan/ perbaikan prasarana persampahan
dalam tiga tahun terakhir ?

12. Apakah Lembaga Kemasyarakatan berpartisipasi a. Ya b. Tidak

dalam pembangunan/ perbaikan jamban komunal
dalam tiga tahun terakhir ?

13. Apakah Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) a. Ya b. Tidak

berpartisipasi dalam pembangunan/perbaikan jamban
komunal dalam tiga tahun terakhir ?

14. Apakah Karang Taruna berpartisipasi dalam a. Ya b. Tidak

pembangunan/ perbaikan jamban komunal dalam tiga
tahun terakhir ?

15. Apakah Lorong/Jurong berpartisipasi dalam a. Ya b. Tidak

pembangunan/ perbaikan jamban komunal dalam tiga
tahun terakhir ?

Page 6 Instrumen Penilaian Gampong

 Apakah Lorong/Jurong berpartisipasi dalam
pembangunan/ perbaikan jamban komunal dalam tiga
tahun terakhir ?

16. Apakah Lembaga Kemasyarakatan berpartisipasi a. Ya b. Tidak

dalam pembangunan/perbaikan prasarana air bersih
dalam tiga tahun terakhir ?

17. Apakah Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) a. Ya b. Tidak

berpartisipasi dalam pembangunan/perbaikan
prasarana air bersih dalam tiga tahun terakhir ?

18. Apakah Karang Taruna berpartisipasi dalam a. Ya b. Tidak

pembangunan/ perbaikan prasarana air bersih dalam
tiga tahun terakhir ?

19. Apakah Lorong/Jurong berpartisipasi dalam a. Ya b. Tidak

pembangunan/ perbaikan prasarana air bersih dalam
tiga tahun terakhir ?

20. Apakah Lembaga Kemasyarakatan berpartisipasi a. Ya b. Tidak

dalam penyuluhan lingkungan dalam tiga tahun
terakhir ?
21. Apakah Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) a. Ya b. Tidak
berpartisipasi dalam penyuluhan lingkungan dalam
tiga tahun terakhir ?

22. Apakah Tim Penggerak PKK Gampong berpartisipasi a. Ya b. Tidak

dalam penyuluhan lingkungan dalam tiga tahun
terakhir ?

23. Apakah Karang Taruna berpartisipasi dalam a. Ya b. Tidak

penyuluhan lingkungan dalam tiga tahun terakhir ?

24. Apakah Lorong/Jurong berpartisipasi dalam a. Ya b. Tidak

penyuluhan lingkungan dalam tiga tahun terakhir ?

25. Apakah Lembaga Kemasyarakatan berpartisipasi a. Ya b. Tidak

dalam perbaikan Sumber Daya Alam dan Lingkungan
Hidup dalam tiga tahun terakhir ?

26. Apakah Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) a. Ya b. Tidak

berpartisipasi dalam perbaikan Sumber Daya Alam
dan Lingkungan Hidup dalam tiga tahun terakhir ?

27. Apakah Tim Penggerak PKK Gampong berpartisipasi a. Ya b. Tidak

dalam perbaikan Sumber Daya Alam dan Lingkungan
Hidup dalam tiga tahun terakhir ?

28. Apakah Karang Taruna berpartisipasi dalam perbaikan a. Ya b. Tidak

Sumber Daya Alam dan Lingkungan Hidup dalam tiga
tahun terakhir ?

29. Apakah Lorong/Jurong berpartisipasi dalam perbaikan a. Ya b. Tidak

Sumber Daya Alam dan Lingkungan Hidup dalam tiga
tahun terakhir ?

Page 7 Instrumen Penilaian Gampong

 ………………...……… , …. …… 2014

TIM PENILAI :

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Page 8 Instrumen Penilaian Gampong

Lampiran II : Surat Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat Aceh
Nomor 411.2/657/2014
Tanggal 12 Februari 2014
INSTRUMEN PENILAIAN PELAKSANA GOTONG ROYONG TERBAIK
TINGKAT PROVINSI ACEH TAHUN 2014
(Check List untuk Kabupaten/Kota)
I. PETUNJUK
1. Bapak/Ibu dimohon dengan hormat agar membaca terlebih dahulu petunjuk, keterangan
dan bentuk pertanyaan-pertanyaan yang ada dalam daftar sebelum memberikan
jawaban.

2. Jawaban yang diberikan dengan cara menyilang pada huruf a dan b.

3. Jawaban yang diberikan harus sesuai dengan kenyataan dan data dukung.
4. Terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu dalam menjawab pertanyaan-pertanyaan ini.

II. LOKASI :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

III. INDIKATOR
Peran Lembaga Kemasyarakatan Gampong.

IV. VARIABEL
a. Bidang Kemasyarakatan
b. Bidang Ekonomi
c. Bidang Sosial Budaya dan Agama
d. Bidang Lingkungan

a. BIDANG KEMASYARAKATAN

1. Apakah Pemerintah Kab/Kota memberikan pelatihan a. Ya b. Tidak

kepada hansip/linmas dalam tiga tahun terakhir ?

2. Apakah pernah terjadi perkelahian massal dalam tiga a. Ya b. Tidak

tahun terakhir ?

3. Apakah ada kecendrungan penurunan kejahatan di a. Ya b. Tidak

desa/kelurahan dalam tiga tahun terakhir ?

4. Apakah Pemerintah Kab/Kota membangun pos keamanan a. Ya b. Tidak

lingkungan (pos kamling) masyarakat secara bergotong
royong dalam tiga tahun terakhir ?

5. Apakah Pemerintah Kab/Kota mengadakan penyuluhan a. Ya b. Tidak

hukum berkaitan dengan penegakan hukum masyarakat
dalam tiga tahun terakhir ?

6. Apakah Pemerintah Kab/Kota pernah mengadakan a. Ya b. Tidak

penyuluhan kesadaran membayar pajak dalam tiga
tahun terakhir ?

Page 9 Instrumen Penilaian Kab.Kota

b. BIDANG EKONOMI

1. Apakah Pemerintah Kab/Kota mengadakan sosialisasi dan a. Ya b. Tidak

fasilitasi dalam penguatan peran koperasi dalam tiga
tahun terakhir ?

2. Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan fasilitasi a. Ya b. Tidak

terhadap pengembangan usaha mikro dan usaha kecil
dalam tiga tahun terakhir ?

3. Apakah Pemerintah Kab/Kota memfasilitasi a. Ya b. Tidak

pengembangan lembaga simpan pinjam dalam tiga
tahun terakhir ?

4. Apakah Pemerintah Kab/Kota dan dunia Perbankan a. Ya b. Tidak

memberikan sosialisasi budaya menabung kepada
masyarakat dalam tiga tahun terakhir ?

5. Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan pembangunan a. Ya b. Tidak

dan perbaikan sarana perekonomian masyarakat secara
bergotong royong (seperti saluran irigasi, lantai jemur,
dan lumbung pangan) dalam tiga tahun terakhir ?

6. Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan perbaikan/ a. Ya b. Tidak

pembangunan pasar desa secara bergotong royong
dalam tiga tahun terakhir ?

7. Apakah Pemerintah Kab/kota melakukan perbaikan/ a. Ya b. Tidak

pembangunan koperasi dalam tiga tahun terakhir ?

8. Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan perbaikan/ a. Ya b. Tidak

pembangunan saluran irigasi secara bergotong royong
dalam tiga tahun terakhir ?

c. BIDANG SOSIAL, BUDAYA DAN AGAMA

1. Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan penyuluhan a. Ya b. Tidak

kesehatan setiap bulan dalam tiga tahun terakhir ?

2. Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan penyuluhan a. Ya b. Tidak

kesehatan ibu dan anak setiap bulan dalam tiga tahun
terakhir ?

3. Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan penyuluhan a. Ya b. Tidak

kesehatan jantung setiap bulan dalam tiga tahun
terakhir ?

4. Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan penyuluhan a. Ya b. Tidak

HIV/AIDS setiap bulan dalam tiga tahun terakhir ?

5. Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan penyuluhan a. Ya b. Tidak

narkoba setiap bulan dalam tiga tahun terakhir ?

Page 10 Instrumen Penilaian Kab.Kota

6. Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan pelayanan a. Ya b. Tidak
kesehatan setiap bulan dalam tiga tahun terakhir ?

7. Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan pelayanan a. Ya b. Tidak

kesehatan ibu dan anak setiap bulan dalam tiga tahun
terakhir ?

8. Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan pelayanan a. Ya b. Tidak

kesehatan posyandu setiap bulan dalam tiga tahun
terakhir ?

9. Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan a. Ya b. Tidak

pembangunan/perbaikan sarana posyandu secara
bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

10. Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan a. Ya b. Tidak

pembangunan/perbaikan sarana kesenian secara
bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

11. Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan a. Ya b. Tidak

pembangunan/perbaikan sarana olah raga secara
bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

12. Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan a. Ya b. Tidak

pembangunan/perbaikan sarana lapangan bola volli
secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

13. Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan a. Ya b. Tidak

pembangunan/perbaikan sarana lapangan sepak bola
secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

14. Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan a. Ya b. Tidak

pembangunan/perbaikan sarana lapangan bulutangkis
secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

15. Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan a. Ya b. Tidak

pembangunan/perbaikan sarana ibadah secara
bergotong royong bersama masyarakat dalam tiga tahun
terakhir ?

16. Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan a. Ya b. Tidak

pembangunan/perbaikan Mesjid secara bergotong royong
bersama masyarakat dalam tiga tahun terakhir ?

17. Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan a. Ya b. Tidak

pembangunan/perbaikan Musholla secara bergotong
royong bersama masyarakat dalam tiga tahun terakhir ?

18. Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan a. Ya b. Tidak

pembangunan/perbaikan sarana rekreasi warga secara
bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

19. Apakah Pemerintah Kab/Kota memfasilitasi pembentukan a. Ya b. Tidak

dan penguatan Kelompok Informasi Masyarakat (KIM) ?

Page 11 Instrumen Penilaian Kab.Kota

d. BIDANG LINGKUNGAN

1. Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan a. Ya b. Tidak

pembangunan/perbaikan jalan lingkungan pemukiman
secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

2. Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan a. Ya b. Tidak

pembangunan/perbaikan jembatan gampong secara
bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

3. Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan a. Ya b. Tidak

pembangunan/perbaikan prasarana saluran drainase
secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

4. Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan a. Ya b. Tidak

pembangunan/perbaikan prasarana persampahan secara
bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

5. Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan a. Ya b. Tidak

pembangunan/perbaikan prasarana jamban komunal
secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

6. Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan a. Ya b. Tidak

pembangunan/perbaikan prasarana air bersih secara
bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

7. Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan penyuluhan a. Ya b. Tidak

kesehatan lingkungan dalam tiga tahun terakhir ?

8. Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan perbaikan a. Ya b. Tidak

sumber daya alam dan lingkungan hidup (seperti:
konservasi/rehabilitasi dan reboisasi lahan kritis, dll)
secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

………………...……… , …. 2014

TIM PENILAI :

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Page 12 Instrumen Penilaian Kab.Kota