Lampiran I : Surat Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat Aceh

Nomor 411.2/657/2014
Tanggal 12 Februari 2014
INSTRUMEN PENILAIAN PELAKSANA GOTONG ROYONG TERBAIK
TINGKAT PROVINSI ACEH TAHUN 2014
( Check List untuk Gampong )
I. PETUNJUK
1. Bapak/Ibu dimohon dengan hormat agar membaca terlebih dahulu petunjuk, keterangan dan bentuk
pertanyaan-pertanyaan yang ada dalam daftar sebelum memberikan jawaban.

2. Jawaban yang diberikan dengan cara menyilang pada huruf a dan b.

3. Jawaban yang diberikan harus sesuai dengan kenyataan dan data dukung.
4. Terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu dalam menjawab pertanyaan-pertanyaan ini.

II. LOKASI :
Gampong :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

III. INDIKATOR
Peran Lembaga Kemasyarakatan Gampong.

IV. VARIABEL
a. Bidang Kemasyarakatan
b. Bidang Ekonomi
c. Bidang Sosial Budaya dan Agama
d. Bidang Lingkungan

a. BIDANG KEMASYARAKATAN

1. Apakah ada peran Lembaga Kemasyarakatan dalam menciptakan a. Ya b. Tidak

ketentraman dan ketertiban masyarakat dalam tiga tahun terakhir ?

2. Apakah ada peran Lembaga Pemberdayaan Masyarakat dalam a. Ya b. Tidak

menciptakan ketentraman dan ketertiban masyarakat dalam tiga
tahun terakhir ?

3. Apakah ada peran Lembaga Adat dalam menciptakan ketentraman a. Ya b. Tidak

dan ketertiban masyarakat dalam tiga tahun terakhir ?

4. Apakah ada peran Karang Taruna dalam menciptakan ketentraman a. Ya b. Tidak

dan ketertiban masyarakat dalam tiga tahun terakhir ?

5. Apakah ada peran Lorong/Jurong dalam menciptakan ketentraman a. Ya b. Tidak

dan ketertiban masyarakat dalam tiga tahun terakhir ?

6. Apakah Lembaga Kemasyarakatan pernah menyelesaikan a. Ya b. Tidak

perkelahian massal dalam tiga tahun terakhir ?

Page 1 Instrumen Penilaian Gampong

 Apakah Lembaga Kemasyarakatan pernah menyelesaikan
perkelahian massal dalam tiga tahun terakhir ?

7. Apakah Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) pernah a. Ya b. Tidak

menyelesaikan perkelahian massal dalam tiga tahun terakhir ?

8. Apakah Lembaga Adat pernah menyelesaikan perkelahian massal a. Ya b. Tidak

dalam tiga tahun terakhir ?

9. Apakah Lorong/Jurong pernah menyelesaikan perkelahian massal a. Ya b. Tidak

dalam tiga tahun terakhir ?

10. Menurut pandangan Pengurus Lembaga Kemasyarakatan ada a. Ya b. Tidak

kecenderungan penurunan kejahatan di Gampong dalam tiga tahun
terakhir ?

11. Apakah Lembaga Kemasyarakatan pernah menjadi inisiator a. Ya b. Tidak

penyelesaian sengketa di Gampong dalam tiga tahun terakhir ?

12. Apakah Lembaga Kemasyarakatan bersama warga ada melakukan a. Ya b. Tidak

pembangunan/perbaikan fasilitas keamanan lingkungan masyarakat
dalam tiga tahun terakhir ?

13. Apakah Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) bersama warga a. Ya b. Tidak

ada melakukan pembangunan/ perbaikan fasilitas keamanan
lingkungan masyarakat dalam tiga tahun terakhir ?

14. Apakah Karang Taruna bersama warga ada melakukan a. Ya b. Tidak

pembangunan/perbaikan fasilitas keamanan lingkungan masyarakat
dalam tiga tahun terakhir ?

15. Apakah Lorong/Jurong bersama warga ada melakukan a. Ya b. Tidak

pembangunan/perbaikan fasilitas keamanan lingkungan masyarakat
dalam tiga tahun terakhir ?

16. Apakah Lembaga Kemasyarakatan bersama warga ada menambah a. Ya b. Tidak

personil Keamanan Lingkungan (Kamling) dalam tiga tahun terakhir
?

17. Apakah Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) bersama warga a. Ya b. Tidak

ada menambah personil Keamanan Lingkungan (Kamling) dalam
tiga tahun terakhir ?

18. Apakah Lorong/Jurong bersama warga ada menambah personil a. Ya b. Tidak

Keamanan Lingkungan (Kamling) dalam tiga tahun terakhir ?

19. Apakah ada penyuluhan hukum kepada Lembaga Kemasyarakatan a. Ya b. Tidak

dalam tiga tahun terakhir ?

20. Apakah ada penyuluhan hukum kepada Lembaga Pemberdayaan a. Ya b. Tidak

Masyarakat (LPM) dalam tiga tahun terakhir ?

Page 2 Instrumen Penilaian Gampong

21. Apakah ada penyuluhan hukum kepada Tim Penggerak PKK a. Ya b. Tidak
Gampong/Kelurahan dalam tiga tahun terakhir ?

22. Apakah ada penyuluhan hukum kepada Karang Taruna dalam tiga a. Ya b. Tidak
tahun terakhir ?

23. Apakah ada penyuluhan hukum kepada Lembaga Adat dalam tiga a. Ya b. Tidak
tahun terakhir ?

24. Apakah ada penyuluhan hukum kepada RT/RW dalam tiga tahun a. Ya b. Tidak
terakhir ?

25. Apakah Lembaga Kemasyarakatan ikut membantu Pemda Kab/Kota a. Ya b. Tidak

dalam menumbuhkan kesadaran masyarakat dalam membayar pajak
dalam tiga tahun terakhir ?

26. Apakah Lembaga Pemberdayaan Masyarakat ikut membantu Pemda a. Ya b. Tidak

Kab/Kota dalam menumbuhkan kesadaran masyarakat dalam
membayar pajak dalam tiga tahun terakhir ?

27. Apakah Lorong/Jurong ikut membantu Pemda Kab/Kota dalam a. Ya b. Tidak

menumbuhkan kesadaran masyarakat dalam membayar pajak dalam
tiga tahun terakhir ?

b. BIDANG EKONOMI

1. Apakah Pengurus Lembaga Kemasyarakatan ikut berpartisipasi a. Ya b. Tidak

dalam meningkatkan peran koperasi di Gampong dalam tiga tahun
terakhir ?

2. Apakah Pengurus Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) ikut a. Ya b. Tidak

berpartisipasi dalam meningkatkan peran koperasi di Gampong
dalam tiga tahun terakhir ?

3. Apakah Pengurus Tim Penggerak PKK Gampong ikut berpartisipasi a. Ya b. Tidak

dalam meningkatkan peran koperasi dalam tiga tahun terakhir ?

4. Apakah Pengurus Lorong/Jurong ikut berpartisipasi dalam a. Ya b. Tidak

meningkatkan peran koperasi di Gampong dalam tiga tahun
terakhir ?

5. Apakah Pengurus Lembaga Kemasyarakatan ikut dalam a. Ya b. Tidak

pengembangan usaha mikro dan usaha kecil dalam tiga tahun
terakhir ?

6. Apakah Pengurus Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) ikut a. Ya b. Tidak

dalam pengembangan usaha mikro dan usaha kecil dalam tiga tahun
terakhir ?

Page 3 Instrumen Penilaian Gampong

 Apakah Pengurus Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) ikut
dalam pengembangan usaha mikro dan usaha kecil dalam tiga tahun
terakhir ?

7. Apakah Pengurus Tim Penggerak PKK Gampong ikut dalam a. Ya b. Tidak

pengembangan usaha mikro dan usaha kecil dalam tiga tahun
terakhir ?

8. Apakah Pengurus Karang Taruna ikut dalam pengembangan usaha a. Ya b. Tidak

mikro dan usaha kecil dalam tiga tahun terakhir ?

9. Apakah Pengurus Lorong/Jurong ikut dalam pengembangan usaha a. Ya b. Tidak

mikro dan usaha kecil dalam tiga tahun terakhir ?

10. Apakah Pengurus Lembaga Kemasyarakatan ikut dalam a. Ya b. Tidak

pengembangan lembaga simpan pinjam di Gampong dalam tiga
tahun terakhir ?

11. Apakah Pengurus Lembaga Kemasyarakatan ikut dalam a. Ya b. Tidak

mengembangkan budaya menabung dalam tiga tahun terakhir ?

12. Apakah Pengurus Lembaga Kemasyarakatan berperan dalam a. Ya b. Tidak

pembangunan dan perbaikan sarana pereko-nomian masyarakat
(seperti saluran irigasi, lantai jemur, dan lumbung pangan) dalam
tiga tahun terakhir ?

c. BIDANG SOSIAL, BUDAYA DAN AGAMA

1. Apakah Pengurus Lembaga Kemasyarakatan ber-partisipasi dalam a. Ya b. Tidak

penyuluhan kesehatan setiap bulan ?

2. Apakah Pengurus PKK Gampong berpartisipasi dalam penyuluhan a. Ya b. Tidak

kesehatan setiap bulan ?

3. Apakah Lorong/Jurong berpartisipasi dalam penyuluhan kesehatan a. Ya b. Tidak

setiap bulan ?

4. Apakah Lembaga Kemasyarakatan berpartisipasi dalam membantu a. Ya b. Tidak

pelayanan kesehatan setiap bulan ?

5. Apakah Pengurus PKK Gampong berpartisipasi dalam membantu a. Ya b. Tidak

pelayanan kesehatan setiap bulan ?

6. Apakah Lorong/Jurong berpartisipasi dalam membantu pelayanan a. Ya b. Tidak

kesehatan setiap bulan ?

7. Apakah Lembaga Kemasyarakatan berpartisipasi dalam a. Ya b. Tidak

pembangunan/perbaikan sarana Posyandu dalam tiga tahun
terakhir ?

8. Apakah Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) berpartisipasi a. Ya b. Tidak

dalam pembangunan/perbaikan sarana Posyandu dalam tiga tahun
terakhir ?

Page 4 Instrumen Penilaian Gampong

9. Apakah Tim Penggerak PKK Gampong berpartisipasi dalam a. Ya b. Tidak
pembangunan/perabikan sarana Posyandu dalam tiga tahun
terakhir ?

10. Apakah Lorong/Jurong berpartisipasi dalam pembangunan/ a. Ya b. Tidak

perbaikan sarana Posyandu dalam tiga tahun terakhir ?

11. Apakah Lembaga Kemasyarakatan berpartisipasi dalam a. Ya b. Tidak

pembangunan/perbaikan sarana olah raga dalam tiga tahun terakhir ?

12. Apakah Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) berpartisipasi a. Ya b. Tidak

dalam pembangunan/perbaikan sarana olah raga dalam tiga tahun
terakhir ?

13. Apakah Karang Taruna berpartisipasi dalam a. Ya b. Tidak

pembangunan/perbaikan sarana olah raga dalam tiga tahun terakhir ?

14. Apakah Lorong/Jurong berpartisipasi dalam pembangunan/ a. Ya b. Tidak

perbaikan sarana olah raga dalam tiga tahun terakhir ?

15. Apakah Lembaga Kemasyarakatan berpartisipasi dalam a. Ya b. Tidak

pembangunan/perbaikan sarana ibadah dalam tiga tahun terakhir ?

16. Apakah Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) berpartisipasi a. Ya b. Tidak

dalam pembangunan/perbaikan sarana ibadah dalam tiga tahun
terakhir ?

17. Apakah Lorong/Jurong berpartisipasi dalam pembangunan/ a. Ya b. Tidak

perbaikan sarana ibadah dalam tiga tahun terakhir ?

18. Apakah Lembaga Kemasyarakatan berpartisipasi dalam a. Ya b. Tidak

pembangunan/perbaikan sarana kesenian secara bergotong royong
dalam tiga tahun terakhir ?

19. Apakah Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) melakukan a. Ya b. Tidak

pembangunan/perbaikan sarana kesenian secara bergotong royong
dalam tiga tahun terakhir ?

20. Apakah Karang Taruna melakukan pembangunan/ perbaikan sarana a. Ya b. Tidak

kesenian secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

21. Apakah ada Kelompok Informasi di Gampong ? a. Ya b. Tidak

d. BIDANG LINGKUNGAN

1. Apakah Lembaga Kemasyarakatan berpartisipasi dalam a. Ya b. Tidak

pembangunan/perbaikan jalan lingkungan permukiman dalam tiga
tahun terakhir ?
Page 5 Instrumen Penilaian Gampong
 Apakah Lembaga Kemasyarakatan berpartisipasi dalam
pembangunan/perbaikan jalan lingkungan permukiman dalam tiga
tahun terakhir ?

2. Apakah Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) berpartisipasi a. Ya b. Tidak

dalam pembangunan/perbaikan jalan lingkungan permukiman dalam
tiga tahun terakhir ?

3. Apakah Karang Taruna berpartisipasi dalam pembangunan/ a. Ya b. Tidak

perbaikan jalan lingkungan permukiman dalam tiga tahun terakhir ?

4. Apakah Lorong/Jurong berpartisipasi dalam pembangunan/ a. Ya b. Tidak

perbaikan jalan lingkungan permukiman dalam tiga tahun terakhir ?

5. Apakah Lembaga Kemasyarakatan berpartisipasi dalam a. Ya b. Tidak

pembangunan/perbaikan saluran drainase dalam tiga tahun terakhir ?

6. Apakah Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) berpartisipasi a. Ya b. Tidak

dalam pembangunan/perbaikan saluran drainase dalam tiga tahun
terakhir ?

7. Apakah Lorong/Jurong berpartisipasi dalam pembangunan. a. Ya b. Tidak

Perbaikan saluran drainase dalam tiga tahun terakhir ?

8. Apakah Karang Taruna berpartisipasi dalam pembangunan/ a. Ya b. Tidak

perbaikan saluran drainase dalam tiga tahun terakhir ?

9. Apakah Lembaga Kemasyarakatan berpartisipasi dalam a. Ya b. Tidak

pembangunan/perbaikan prasarana persampahan permukiman dalam
tiga tahun terakhir ?

10. Apakah Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) berpartisipasi a. Ya b. Tidak

dalam pembangunan/perbaikan prasarana persampahan dalam tiga
tahun terakhir ?

11. Apakah Lorong/Jurong berpartisipasi dalam pembangunan/ a. Ya b. Tidak

perbaikan prasarana persampahan dalam tiga tahun terakhir ?

12. Apakah Lembaga Kemasyarakatan berpartisipasi dalam a. Ya b. Tidak

pembangunan/ perbaikan jamban komunal dalam tiga tahun
terakhir ?

13. Apakah Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) berpartisipasi a. Ya b. Tidak

dalam pembangunan/perbaikan jamban komunal dalam tiga tahun
terakhir ?

14. Apakah Karang Taruna berpartisipasi dalam pembangunan/ a. Ya b. Tidak

perbaikan jamban komunal dalam tiga tahun terakhir ?

15. Apakah Lorong/Jurong berpartisipasi dalam pembangunan/ a. Ya b. Tidak

perbaikan jamban komunal dalam tiga tahun terakhir ?

Page 6 Instrumen Penilaian Gampong

 Apakah Lorong/Jurong berpartisipasi dalam pembangunan/
perbaikan jamban komunal dalam tiga tahun terakhir ?

16. Apakah Lembaga Kemasyarakatan berpartisipasi dalam a. Ya b. Tidak

pembangunan/perbaikan prasarana air bersih dalam tiga tahun
terakhir ?

17. Apakah Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) berpartisipasi a. Ya b. Tidak

dalam pembangunan/perbaikan prasarana air bersih dalam tiga tahun
terakhir ?

18. Apakah Karang Taruna berpartisipasi dalam pembangunan/ a. Ya b. Tidak

perbaikan prasarana air bersih dalam tiga tahun terakhir ?

19. Apakah Lorong/Jurong berpartisipasi dalam pembangunan/ a. Ya b. Tidak

perbaikan prasarana air bersih dalam tiga tahun terakhir ?

20. Apakah Lembaga Kemasyarakatan berpartisipasi dalam penyuluhan a. Ya b. Tidak

lingkungan dalam tiga tahun terakhir ?

21. Apakah Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) berpartisipasi a. Ya b. Tidak

dalam penyuluhan lingkungan dalam tiga tahun terakhir ?

22. Apakah Tim Penggerak PKK Gampong berpartisipasi dalam a. Ya b. Tidak

penyuluhan lingkungan dalam tiga tahun terakhir ?

23. Apakah Karang Taruna berpartisipasi dalam penyuluhan lingkungan a. Ya b. Tidak

dalam tiga tahun terakhir ?

24. Apakah Lorong/Jurong berpartisipasi dalam penyuluhan lingkungan a. Ya b. Tidak

dalam tiga tahun terakhir ?

25. Apakah Lembaga Kemasyarakatan berpartisipasi dalam perbaikan a. Ya b. Tidak

Sumber Daya Alam dan Lingkungan Hidup dalam tiga tahun
terakhir ?

26. Apakah Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) berpartisipasi a. Ya b. Tidak

dalam perbaikan Sumber Daya Alam dan Lingkungan Hidup dalam
tiga tahun terakhir ?

27. Apakah Tim Penggerak PKK Gampong berpartisipasi dalam a. Ya b. Tidak

perbaikan Sumber Daya Alam dan Lingkungan Hidup dalam tiga
tahun terakhir ?

28. Apakah Karang Taruna berpartisipasi dalam perbaikan Sumber a. Ya b. Tidak

Daya Alam dan Lingkungan Hidup dalam tiga tahun terakhir ?

29. Apakah Lorong/Jurong berpartisipasi dalam perbaikan Sumber Daya a. Ya b. Tidak

Alam dan Lingkungan Hidup dalam tiga tahun terakhir ?

Page 7 Instrumen Penilaian Gampong

 ………………...……… , …. …… 2014

TIM PENILAI :

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Page 8 Instrumen Penilaian Gampong

Lampiran II : Surat Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat Aceh
Nomor 411.2/657/2014
Tanggal 12 Februari 2014
INSTRUMEN PENILAIAN PELAKSANA GOTONG ROYONG TERBAIK
TINGKAT PROVINSI ACEH TAHUN 2014
(Check List untuk Kabupaten/Kota)
I. PETUNJUK
1. Bapak/Ibu dimohon dengan hormat agar membaca terlebih dahulu petunjuk, keterangan dan bentuk pertanyaan-
pertanyaan yang ada dalam daftar sebelum memberikan jawaban.

2. Jawaban yang diberikan dengan cara menyilang pada huruf a dan b.

3. Jawaban yang diberikan harus sesuai dengan kenyataan dan data dukung.
4. Terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu dalam menjawab pertanyaan-pertanyaan ini.

II. LOKASI :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

III. INDIKATOR
Peran Lembaga Kemasyarakatan Gampong.

IV. VARIABEL
a. Bidang Kemasyarakatan
b. Bidang Ekonomi
c. Bidang Sosial Budaya dan Agama
d. Bidang Lingkungan

a. BIDANG KEMASYARAKATAN

1. Apakah Pemerintah Kab/Kota memberikan pelatihan kepada a. Ya b. Tidak

hansip/linmas dalam tiga tahun terakhir ?

2. Apakah pernah terjadi perkelahian massal dalam tiga tahun terakhir ? a. Ya b. Tidak

3. Apakah ada kecendrungan penurunan kejahatan di desa/kelurahan a. Ya b. Tidak

dalam tiga tahun terakhir ?

4. Apakah Pemerintah Kab/Kota membangun pos keamanan lingkungan a. Ya b. Tidak

(pos kamling) masyarakat secara bergotong royong dalam tiga tahun
terakhir ?

5. Apakah Pemerintah Kab/Kota mengadakan penyuluhan hukum a. Ya b. Tidak

berkaitan dengan penegakan hukum masyarakat dalam tiga tahun
terakhir ?

6. Apakah Pemerintah Kab/Kota pernah mengadakan penyuluhan a. Ya b. Tidak

kesadaran membayar pajak dalam tiga tahun terakhir ?

Page 9 Instrumen Penilaian Kab.Kota

b. BIDANG EKONOMI

1. Apakah Pemerintah Kab/Kota mengadakan sosialisasi dan fasilitasi a. Ya b. Tidak

dalam penguatan peran koperasi dalam tiga tahun terakhir ?

2. Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan fasilitasi terhadap a. Ya b. Tidak

pengembangan usaha mikro dan usaha kecil dalam tiga tahun terakhir ?

3. Apakah Pemerintah Kab/Kota memfasilitasi pengembangan lembaga a. Ya b. Tidak

simpan pinjam dalam tiga tahun terakhir ?

4. Apakah Pemerintah Kab/Kota dan dunia Perbankan memberikan a. Ya b. Tidak

sosialisasi budaya menabung kepada masyarakat dalam tiga tahun
terakhir ?

5. Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan pembangunan dan perbaikan a. Ya b. Tidak

sarana perekonomian masyarakat secara bergotong royong (seperti
saluran irigasi, lantai jemur, dan lumbung pangan) dalam tiga tahun
terakhir ?

6. Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan perbaikan/ pembangunan a. Ya b. Tidak

pasar desa secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

7. Apakah Pemerintah Kab/kota melakukan perbaikan/ pembangunan a. Ya b. Tidak

koperasi dalam tiga tahun terakhir ?

8. Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan perbaikan/ pembangunan a. Ya b. Tidak

saluran irigasi secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

c. BIDANG SOSIAL, BUDAYA DAN AGAMA

1. Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan penyuluhan kesehatan setiap a. Ya b. Tidak

bulan dalam tiga tahun terakhir ?

2. Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan penyuluhan kesehatan ibu dan a. Ya b. Tidak

anak setiap bulan dalam tiga tahun terakhir ?

3. Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan penyuluhan kesehatan jantung a. Ya b. Tidak

setiap bulan dalam tiga tahun terakhir ?

4. Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan penyuluhan HIV/AIDS setiap a. Ya b. Tidak

bulan dalam tiga tahun terakhir ?

5. Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan penyuluhan narkoba setiap a. Ya b. Tidak

bulan dalam tiga tahun terakhir ?

Page 10 Instrumen Penilaian Kab.Kota

6. Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan pelayanan kesehatan setiap a. Ya b. Tidak
bulan dalam tiga tahun terakhir ?

7. Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan pelayanan kesehatan ibu dan a. Ya b. Tidak

anak setiap bulan dalam tiga tahun terakhir ?

8. Apakah Pemerintah Kab/Kota melakukan pelayanan kesehatan a. Ya b. Tidak

posyandu setiap bulan dalam tiga tahun terakhir ?

9. Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan a. Ya b. Tidak

sarana posyandu secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

10. Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan a. Ya b. Tidak

sarana kesenian secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

11. Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan a. Ya b. Tidak

sarana olah raga secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

12. Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan a. Ya b. Tidak

sarana lapangan bola volli secara bergotong royong dalam tiga tahun
terakhir ?

13. Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan a. Ya b. Tidak

sarana lapangan sepak bola secara bergotong royong dalam tiga tahun
terakhir ?

14. Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan a. Ya b. Tidak

sarana lapangan bulutangkis secara bergotong royong dalam tiga tahun
terakhir ?

15. Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan a. Ya b. Tidak

sarana ibadah secara bergotong royong bersama masyarakat dalam tiga
tahun terakhir ?

16. Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan a. Ya b. Tidak

Mesjid secara bergotong royong bersama masyarakat dalam tiga tahun
terakhir ?

17. Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan a. Ya b. Tidak

Musholla secara bergotong royong bersama masyarakat dalam tiga
tahun terakhir ?

18. Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan a. Ya b. Tidak

sarana rekreasi warga secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir
?

19. Apakah Pemerintah Kab/Kota memfasilitasi pembentukan dan a. Ya b. Tidak

penguatan Kelompok Informasi Masyarakat (KIM) ?

Page 11 Instrumen Penilaian Kab.Kota

d. BIDANG LINGKUNGAN

1. Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan a. Ya b. Tidak

jalan lingkungan pemukiman secara bergotong royong dalam tiga tahun
terakhir ?

2. Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan a. Ya b. Tidak

jembatan gampong secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

3. Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan a. Ya b. Tidak

prasarana saluran drainase secara bergotong royong dalam tiga tahun
terakhir ?

4. Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan a. Ya b. Tidak

prasarana persampahan secara bergotong royong dalam tiga tahun
terakhir ?

5. Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan a. Ya b. Tidak

prasarana jamban komunal secara bergotong royong dalam tiga tahun
terakhir ?

6. Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan pembangunan/perbaikan a. Ya b. Tidak

prasarana air bersih secara bergotong royong dalam tiga tahun terakhir ?

7. Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan penyuluhan kesehatan a. Ya b. Tidak

lingkungan dalam tiga tahun terakhir ?

8. Apakah Pemerintah Kab/Kota ada melakukan perbaikan sumber daya a. Ya b. Tidak

alam dan lingkungan hidup (seperti: konservasi/rehabilitasi dan
reboisasi lahan kritis, dll) secara bergotong royong dalam tiga tahun
terakhir ?

………………...……… , …. 2014

TIM PENILAI :

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Page 12 Instrumen Penilaian Kab.Kota