ALAT UKUR PENDATAAN POTENSI PEMUDA 2023 KOTA SALATIGA

NAMA :
NIK :
GENDER :
ALAMAT :
Kelurahan : Kecamatan :
DOMISILI :
Kelurahan : Kecamatan :
PEKERJAAN : Pegawai / Pelajar / Mahasiswa / Wirausaha / Pengangguran *
NOMER TELEPON :
AKUN SOSIAL MEDIA :
Intagram :
Facebook :
Twitter :
Tiktok :
Youtube :

1 a Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA S1 S2 S3 Lulus Tidak *

PENDIDIKAN
b Jika tidak lulus, sampai tahun ke
berapa

3 Apakah mengalami masalah kesehatan : Ya Tidak *

sehingga mengganggu
kegiatan/aktivitas sehari-hari selama
satu bulan terakhir
KESEHATAN DAN 4 Apakah pernah menjadi korban tindak : Ya Tidak *
KESEJAHTERAAN kejahatan dalam setahun terakhir
5 Apakah pernah merokok dalam : Ya Tidak *
sebulan terkhir
6 Untuk Wanita 15-18 tahun,apakah : Ya Tidak *
pernah atau sedang hamil

7 a Apakah sedang bekerja : Ya Tidak *

b Jika ya dimana?
8 a Apakah memiliki usaha atau : Ya Tidak *
membantu usaha keluarga
Jika ya :
b Nama usaha :
LAPANGAN DAN c Lokasi Usaha :
KESEMPATAN KERJA 9 Apakah pernah mendapatkan : Ya Tidak *
pelatihan ketrampilan kerja /
kewirausahaan
10 Minat dan Bakat di bidang apa :
11 Pelatihan apa yang diharapkan :
diadakan oleh Pemerintah Kota
Salatiga
 12 a Apakah mengikuti latihan olahraga : Ya Tidak *
Secara rutin dalam 3 bulan terakhir
jika ya :
b Bidang olahraga yang ditekuni ? :
c Apakah telah menjadi atlit / : Ya Tidak *
profesional ?
d Nama Klub/tempat berlatih :

14 a Apakah pernah mengikuti kegiatan : Ya Tidak *

sosial kemasyarakatan dalam tiga
bulan terakhir
Apakah menjadi anggota dalam : Ya Tidak *
organisasi kepemudaan dan
kemasyarakatan
b Jika ya organisasi apa (boleh lebih dari :
1)
15 : Ya Tidak *
PARTISIPASI DAN
Apakah mengikuti kegiatan organisasi
KEPEMIMPINAN
yang memiliki keanggotaan,
kepengurusan, dan aturan tertentu
selain di tempat kerja dan sekolah
dalam tiga bulan terakhir
16 Persentase pemuda berusia 16–30 : Ya Tidak *
tahun yang pernah mengikuti kegiatan
pertemuan (rapat) di lingkungan
sekitar dalam setahun terakhir dan
memberikan saran/ pendapat dalam

17 Untuk perempuan Apakah pernah : Ya Tidak *

GENDER DAN menikah pada usia di bawah 18 tahun
DISKRIMINASI 18 Untuk perempuan apakah bekerja di : Ya Tidak *
sektor formal