BIODATA ANGGOTA KSR PMI

UNIT UNISBAR

Data Pribadi
1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Tempat, Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Alamat :
7. Nomor Telepon :
8. Email :
9. Golongan Darah :
10. Program Studi/Jurusan :
11. Fakultas :
12. Tahun Masuk/Angkatan :

Data Keluarga
13. Nama Orang Tua :
14. Alamat :
15. No Telepon :

Pengalaman Organisasi
16. Organisasi Sebelumnya :
17. Peran di KSR PMI :

Keterampilan dan Pelatihan

18. Keterampilan atau Keahlian Khusus :
19. Pelatihan yang Pernah Diikuti :
Kontribusi atau Proyek Bersama KSR PMI
20. Proyek atau Kegiatan yang Telah Diikuti :
21. Peran dan Kontribusi :

Pernyataan Singkat:
Saya menyatakan bahwa semua informasi yang tercantum di atas adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan. Saya siap untuk aktif berpartisipasi dan berkontribusi secara
positif dalam kegiatan dan program KSR PMI.

Pariaman, ………………………..

(……………………………….)