BIODATA PESERTA

Nama Diklat : PELATIHAN JARAK JAUH (PJJ) …

Waktu Diklat : …

Instansi :

1. Nama Lengkap :
2. NIP :-
3. Jenis Kelamin :
4. KTP :
5. NPWP :
6. Tempat, Tanggal Lahir :
7. Pangkat/Golongan :
8. Jabatan :
9. Spesialisasi/Matapelajaran :
10. Tempat Tugas :
11. Unit Kerja :
12. Alamat dan No. Telp Kantor :
13. Pendidikan Terakhir :
14. Jurusan Pendidikan :
15. Tahun Lulus :
16. Nama Sekolah/Perguruan Tinggi :
17. Agama :
18. Alamat Rumah :
19. Telp./HP :
20. Email :
21. No Rekening :
22. Bank / Cabang :

Peserta,

NIP: -