SEKOLAH TINGGI ILMU EKONOMI PEMBANGUNAN

Jalan Raja Haji Fisbilillah No. 34 Tanjungpinang

FORMULIR REGISTRASI MAHASISWA

TAHUN AKADEMIK ........................ / ......................

Yang bertanda tangan pada formulir ini, mohon didaftarkan sebagai mahasiswa pada :
1. Nama Perguruan Tinggi : SEKOLAH TINGGI ILMU EKONOMI PEMBANGUNAN
2. Program Studi : I. S1-AKUNTANSI II. S1-MANAJEMEN
3. Angkatan :
4. Semester : I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X
5. NIM/NIRM : /
NIDN Dosen Wali :
6. Nama Lengkap :
7. NIK :
8. Tempat / Tanggal Lahir :
9. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
10. Alamat :
Dusun : RT. RW.
Kelurahan :
Kecamatan / Kota / Kabupaten :
Provinsi :
Nomor Telepon :
Nomor Handphone :
11. Status Tinggal : 1. Bersama Orangtua 2. Bersama Famili 3. Sendiri (Kost)
12. Status Diri : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda / Duda
13. Golongan Darah :O A B AB
14. Agama : 1.Islam 2.Katolik 3.Protestan 4.Hindu 5.Buddha
15. Asal Sekolah :
16. Alamat Asal Sekolah :
17. Tahun Lulus :
18. Pendidikan Terakhir :
19. Penerima KPS : 1. Tidak 2. Ya 3. No KPS
20. Nama Ayah :
Alamat Ayah :
Tanggal Lahir Ayah :
No. Kontak Ayah :
Pendidikan Ayah :
Pekerjaan Ayah :
Penghasilan Ayah Per Bulan :
21. Nama Ibu :
 Alamat Ibu :
Tanggal Lahir Ibu :
No. Kontak Ibu :
bersambung...........................

Pendidikan Ibu :
Pekerjaan Ibu :
Penghasilan Ibu Per Bulan :
22. Nama Wali :
Alamat Wali :
Tanggal Lahir Wali :
No. Kontak Wali :
Pendidikan Wali :
Pekerjaan Wali :
Penghasilan Wali Per Bulan :
23. Khusus Mahasiswa Pindahan :
SK Rektor / Tanggal SK :
24. Asal PT Sebelumnya :
25. NIM Asal dari PT Sebelumnya :
26. Jenjang PT Sebelumnya :
27. Tahun Masuk ke PT Sebelumnya :
28. Alamat PT Sebelumnya :

Demikian saya nyatakan bahwa data yang diisi dalam formulir ini adalah benar.

Tanjungpinang, ................................

( )
Nama Jelas