BIODATA PESERTA CALON PASKIBRAKA

TAHUN 2020

Pas Foto Ukuran 4 x 6

1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat, Tanggal Lahir :
5. Agama :
6. Alamat Rumah :
7. No. Telp/HP/WA :
8. Email :
9. Nama Orang Tua/Wali :
10 Anak ke :

.
11 Jumlah Saudara Kandung :

.
12 Pekerjaan Orang tua/Wali :

.
13 Alamat Orang tua/Wali :

.
14 No. Telp/HP Ortu/Wali :

.
15 Nama Sekolah :

.
16 Kelas :

.
17 Alamat Sekolah :
.
18 Telp/Fax Sekolah :

.
19 Ketrampilan : 1.

.
2.
3.
20 Berat Badan :

.
21 Tinggi Badan :

.
22 Ukuran Training :

.
23 Ukuran Sepatu :

.
24 Ukuran Peci :

Kulon Progo, …………………………………………… 2020

Tanda tangan

…………………………………………………………………………….