BIODATA CALON PASUKAN PENGIBAR BENDERA

KECAMATAN WANASALAM
TAHUN 2022

1. Nama Lengkap :

2. Nama Panggilan :

3. Jenis Kelamin :

4. Tempat, Tanggal Lahir :

5. Agama :

6. Alamat Rumah :

7. No. Telp/HP/WA :

8. Email :

9. Nama Orang Tua/Wali :

10. Anak ke :

11. Jumlah Saudara Kandung :

12. Pekerjaan Orang tua/Wali :

13. Alamat Orang tua/Wali :

14. No. Telp/HP Ortu/Wali :

15. Nama Sekolah :

16. Kelas :
 17. Alamat Sekolah :

18. Telp/Fax Sekolah :

19. Ketrampilan : 1.

2.

3.

20. Berat Badan :

21. Tinggi Badan :

22. PRESTASI :

Catatan Kosongkan yang tidak Diketahui

Wanasalam, …………………………………………… 2022

Tanda tangan

…………………………………………………………………………….