PROPOSAL

PENCAIRAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN BAGI

SISWA/MAHASISWA DARI KELUARGA TIDAK MAMPU
TAHUN ANGGARAN 2022

OLEH

NAMA SISWA

ALAMAT
ALAMAT SISWA
TELP...........................
ASAL SEKOLAH

SD…………….
Nomor :-
Lampiran : 1 Gabung
Perihal : Permohonan Pencairan Bantuan Biaya Pendidikan Bagi Siswa/Mahasiswa
dari Keluarga Tidak Mampu Tahun Anggaran 2022

Kepada
Yth. Bupati Badung
Cq. Kepala Dinas Pendidikan,Kepemudaan dan
Olah Raga Kabupaten Badung

di-
Mangupura

Berdasarkan surat keputusan Bupati Badung Nomor 3612/047/HK/2022, tertanggal 27 Mei

Tahun 2022,tentang Bantuan Biaya Pendidikan Bagi Siswa/Mahasiswa dari Keluarga Tidak Mampu
Tahun Anggaran 2022 yang dibiayai dari dana APBD Kab. Badung, sangat dibutuhkan untuk membantu
melanjutkan biaya pendidikan kami

Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon pencairan dana Bantuan Biaya Pendidikan Bagi
Siswa/Mahasiswa dari Keluarga Tidak Mampu Tahun Anggaran 2022 atas nama sebagai berikut :
Nama :
Kelas :
NISN :
Alamat :
Nama Orang Tua :
Sebesar Rp 1,000.000,-(Satu juta rupiah)

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian dan perkenan Bapak saya ucapkan
terimakasih,

..................., .........................

Nama Orang Tua Pemohon

....................................... ........................................
 Pakta Integritas

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Kelas :

NISN :

Alamat :

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayarkan
lunas berkaitan dengan penggunaan Dana Bantuan Biaya Pendidikan Bagi Siswa/Mahasiswa dari
Keluarga Tidak Mampu Tahun Anggaran 2022 sebesar ( Rp.1.000.000,-) ( satu juta rupiah ) yang
selanjutnya saya manfaatkan/dikelola sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Bukti - bukti realisasi pembayaran yang tercantum dalam proposal tersebut saya simpan sesuai
ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan.

Demikian pakta integritas ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana
perlu.

Mengetahui .........., ..........................

Kepala Dinas Pendidikan, Kepemudaan Pemohon

dan Olah Raga Kabupaten Badung

materai 10.000

I Gusti Made Dwipayana ,SH., M.Si .................................

NIP. 197011061996031002
 DAFTAR NAMA CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN BAGI
SISWA/MAHASISWA DARI KELUARGA TIDAK MAMPU

1. Nama Siswa :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
4. Kelas :
5. Agama :
6. Alamat Siswa :
7. Desa/Kelurahan :
8. Kecamatan :
9. Kabupaten :
10. Provinsi :
11. Nama Orang Tua/Wali :
12. Alamat Orang Tua/Wali :
13. Pekerjaan Orang Tua/Wali :
14. Desa/Kelurahan :
15. Kecamatan :
16. Kabupaten/Kota :
17. Provinsi :
18. No Telp. Yang Bisa di Hubungi :

Mengetahui

Orang Tua Siswa Tanda Tangan

………………………. ……………………….
DAFTAR NAMA PENERIMA BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN BAGI SISWA /MAHASISWA
DARI KELUARGA TIDAK MAMPU TAHUN ANGGARAN 2022

NO NAMA L/P NIS KELAS ALAMAT KETERANGAN

SISWA SEKOLAH
1.

DAFTAR ALOKASI BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN BAGI SISWA/MAHASISWA

 DARI KELUARGA TIDAK MAMPU TAHUN ANGGARAN 2022

NO NAMA L/P NIS KELAS ALAMAT JUMLAH NOMOR TANDA

SISWA SEKOLAH TERIMA REKENING TANGAN
BPD
1.
JUMLAH

Ditetapkan di :
Tanggal : .

Kepala SD No….........

.......................................................
NIP.
 KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN
Nomor : …………………
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………
NIP : ………………
Jabatan : ……………….
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ……………….
NIS : ………………
Tempat Tanggal Lahir : ………………
Alamat Rumah : ……………...
Memang benar yang bersangkutan adalah siswa SD………………..
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

................, ..................
....
Kepala SD No.…………..

………………………..
NIP. ………………….
NB.
1. Lengkapi dengan foto copy berwarna rekening bank BPD yang masih Aktif
2. Tanggal di proposal diatas tanggal 27 Mei 2022
3. Tempat di proposal diatas di sesuaikan dengan desa (contoh Dalung)
4. Proposal dibikin rangkap 3 (1 Asli, 2 foto copy) di kumpulkan ke Disdikpora Kab.
Badung , Lantai 3 Bidang Pendidikan SD paling lambat tanggal 21 Juli 2022