DATA SISWA KELAS XI MIPA 4

I. DATA SISWA
1. Nama lengkap :
2. Nama panggilan : No. Telp :
Jenis kelamin :
3.  Laki-laki  Perempuan
4. Tempat, tanggal lahir :
5. Agama :

6. Cita-cita :

7. Hoby :

Kewarganegaraan :
8.
9. Anak ke :
10. Jumlah saudara kandung :
11. Jumlah saudara tiri :
12. Jumlah saudara angkat :
13. Anak yatim/piatu/yatim piatu :
14. Bahasa sehari-hari di rumah :

II. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

1. Alamat Rumah : (RT RW )
Kelurahan :
Kecamatan :
8. Kota/Kabupaten :
9. Propinsi : Kode Pos :
No. Telpon Rumah :
E-mail :
2. Tinggal dengan :  Orang Tua  Asrama  Saudara ...........
III. KETERANGAN KESEHATAN
1. Berat Badan :
2. Tinggi Badan :
3. Golongan Darah :
4. Penyakit yg pernah diderita
 TBC ( sebutkan/kapan) :
 Malaria ( sebutkan/kapan) :
 Chotipa ( sebutkan/kapan) :
 Cacar ( sebutkan/kapan) :
  Lain-lain ( sebutkan/kapan) :
5. Kelainan Jasmani/Lainnya :

IV. DATA ORANG TUA/WALI

A. Ayah
1. Nama Ayah : (Masih Ada/Almarhum)

2. Tempat, tanggal lahir :

3. Kewarganegaraan/Agama :
4. Pendidikan terakhir :
5. No. HP/WA :
6. Alamat E-Mail :
7. Pekerjaan :
8. Nama Perusahaan :
9. Alamat kantor :
10. Penghasilan/bulan :

B. Ibu
1. Nama Ibu : (Masih Ada/Almarhum)

2. Tempat, tanggal lahir :

3. Kewarganegaraan/Agama :
4. Pendidikan terakhir :
5. No. HP/WA :
6. Alamat E-Mail :
7. Pekerjaan :
8. Nama Perusahaan :
9. Alamat kantor :
10. Penghasilan/bulan :

C. Wali
1. Nama Wali :
2. Tempat, tanggal lahir :
3. Kewarganegaraan/Agama :
4. Hubungan dengan Siswa :
5. Pendidikan terakhir :
6. Pekerjaan :
7. No. HP/WA :
8. Alamat E-Mail :

Informasi SMA Pasundan 2  Family  Teman  Sekolah SMP  Karyawan/Guru ...........

Bandung dari :
 Website  Brosur  Koran  Lainnya ...................

Bandung, 2022
………………..…………………………………….
Orang Tua/Wali Siswa