KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH ALIYAH NEGERI 1

SUNGAI PENUH
JalanPelita IV Koto Lolo - Sungaipenuh - KerinciKodePos 37112 Telp/Fax : (0748)21593 e-Mail :man_spn@ymail.com

BIODATA SISWA Kelas :

Pas Photo
3x4
(warna)

A. IDENTITAS SISWA
1. Nama Siswa
a. Nama Lengkap :
b. Nama Panggilan :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat, Tanggal Lahir :
4. Agama :
5. Anak ke- :
6. NIS/NISN :
7. Alamat Rumah :
8. Alamat Sekarang :
9. Nomor HP :
10. Jarak Tempat Tinggal dengan :
Sekolah
B. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG
1. Nama Ayah :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. Agama :
4. Pekerjaan :
5. Alamat Rumah/No.Telp/HP :
6. Penghasilan Perbulan :
C. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
1. Nama Ibu :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. Agama :
4. Pekerjaan :
5. Alamat Rumah/No.Telp/HP :
6. Penghasilan Perbulan :
D. KETERANGAN TENTANG WALI
1. Nama Wali :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. Agama :
4. Pekerjaan :
5. Alamat Rumah/No.Telp/HP :
6. Penghasilan Perbulan :

Mengetahui Sungai Penuh, Juli 2022

Orang tua/wali, Siswa,

( ) ( )
 SPESIMEN TANDA TANGAN

NO STATUS NAMA LENGKAP TANDA TANGAN

1 Ayah

2 Ibu

3 Wali

Catatan : Penandatanganan administrasi harus tetap konsisten dengan spesimen tanda tangan di
atas.