YAYASAN ANWARUL HIDAYAH (YAHIDA)

MADRASAH IBTIDAIYAH
STATUS TERAKREDITASI "C" Alamat :
Nomor : 038/BAN-SM-Prov/SK/2018 Jl. Raya Labuan Km. 11 Simpang Tiga Ciputri
Provinsi Banten Menes HP. 0838-4126-8663
Pandeglang 42262 Banten

Nomor Pendaftaran :
(diisi oleh petugas)

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

I. IDENTITAS CALON SISWA
1. Nama Lengkap :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. NISN (jika ada) :
4. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
5. Agama : 1. Islam 2. Lainnya
6. Alamat Tinggal :
RT/RW : /
Telepon/HP
7. RA / TK asal (jika ada) :
a. Nama RA/TK/PAUD :
b. Alamat Sekolah :

8. Ijazah RA/TK (jika ada) :

a. Tahun :
b. Nomor Seri :
9. Diterima di Madrasah ini : 1. Pendaftar Baru 2. Pindahan
a. Di Kelas : 1. I 2 II 3 III 4 IV 5 V 6 VI
b. Nomor SK Pindah (jika pindahan) :
10. Hoby/bakat yang dimiliki :
II. IDENTITAS ORANG TUA/WALI
1. Nama Orang Tua/wali :
a. Ayah :
b. Ibu :
2. Alamat Orang Tua/Wali :
RT/RW : /
Telepon/HP
3. Agama Orang Tua/wali : Ayah Ibu
1. Islam 2. Lainnya
4. Pendidikan Orang Tua/Wali : Ayah Ibu
1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. PT 5. Tidak sekolah
5. Pekerjaan Orang Tua/wali : Ayah Ibu
1. Tani 2. Dagang 3. Wiraswasta 4. PNS 5. Buruh 6. Lainnya
III. PERSYARATAN ADMINISTRASI PSB
1. Fotokopi Ijazah 2 lb. (dilegalisir) : 1. Sudah 2. Belum
2. Pas Foto : 3 x 4 = 2 lb 2 x 3 = 2 lb 1. Sudah 2. Belum
3. Akte Kelahiran : 1. Ada 2. Tidak ada
4. Kartu Keluarga : 1. Ada 2. Tidak Ada
Menes,...............................................2023
Orang Tua/Wali Calon Siswa
Pas poto Pas poto
ukuran 3 x 4 ukuran 3 x 4
tempel disini tempel disini _____________________ _____________________
(nama jelas dan tanda tangan) (nama jelas dan tanda tangan)

Petugas PSB

Pas poto Pas poto

ukuran 2 x 3 ukuran 2 x 3 _____________________
tempel disini tempel disini (nama jelas dan tanda tangan)
 MATA PELAJARAN

NO MATPEL JP
1 BAHASA INGRIS 8
2 BAHASA INDONESIA 8
3 IPA 4
4 IPS 4
5 MATEMATIKA 8
6 SENI BUDAYA 4
7 PENJAS 4
8 TIKOM 4
9 PKN 4
10 BAHASA ARAB 4
11 AQIDAH AKHLAK 4
12 QURDIS 4
13 BTQ 4
14 BAHASA SUNDA 4
15 SKI 4
16 FIQIH 4