rac

KUESIONER
PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN (PBL) I
PRODI S1 KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS PATRIA ARTHA
T.A. 2020/2021
IDENTITAS LOKASI
1 Kabupaten

2 Kecamatan

3 Desa/Kelurahan __

4 Nama Dusun / Kode Dusun _________________ __

5 Nomor Urut Rumah Tangga _________________

KETERANGAN PENCACAHAN
6 Tanggal Wawancara: Tgl/bln/thn ttd,

Pewawancara: ___________________ ______________ ____________________________

Tanggal Editorial: Tgl/bln/thn ttd,

Editor: ___________________ ______________ ____________________________

Dusun
Kode Dusun/RW = 1, 2, 3, 4, dst

INFORMED CONSENT

Selamat pagi/siang/sore/malam, nama saya ... dan sedang kuliah di Prodi S1 Kesehatan Masyarakat
Universitas Patria Artha. Kami sedang melakukan survei keehatan. Kami akan menanyakan tentang
masalah-masalah kesehatan di rumah tangga Bapak/Ibu/Saudara(i). Informasi ini akan membantu kami dan
pemerintah setempat dalam merencanakan pelayanan kesehatan. Wawancara akan berlangsung sekitar 30
menit. Informasi yang berikan akan dijaga kerahasiaannya dan tidak akan ditunjukkan kepada orang lain.
Partisipasi di dalam survei ini bersifat sukarela dan Bapak/Ibu/Saudara(i) dapat menolak untuk menjawab
pertanyaan atau tidak melanjutkan wawancara. Kami berharap Ibu dapat berpartisipasi karena pendapat
Bapak/Ibu/Saudara(i) sangat penting.

Saat ini, apakah Bapak/Ibu/Saudara(i) bersedia berpartisipasi dalam survei ini? Apakah saya dapat memulai
wawancara ini?

BILA RESPONDEN SETUJU UNTUK DIWAWANCARAI, WAWANCARA DIMULAI.

BILA RESPONDEN TIDAK SETUJU DIWAWANCARAI  AKHIRI DAN CARI RESPONDEN LAIN SESUAI RENCANA.

A. KARAKTERISTIK ANGGOTA KELUARGA

1 Jumlah anggota keluarga yang menetap minimal 3 (tiga) bulan __________ orang
terakhir
 2 Nama Kepala Keluarga (KK) ____________________________________
Hubungan Jenis Umur Status
Nama Responden Pekerjaan Pendidikan Merokok
No dgn KK Kelamin (thn, bln) Perkawinan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1

Keterangan: Kode untuk kolom 5: Pekerjaan Kode untuk kolom 7:

1 = Tidak kerja Perilaku Merokok
Kode dalam kolom 2:
2 = Sekolah 0 = Tidak
Hubungan dengan Kepala Keluarga (KK)
3 = Ibu Rumah tangga 1 = Ya, di dalam rumah
1 = Kepala Rumah Tangga
4 = PNS/TNI/Polri 2 = Ya, di luar rumah
2 = Istri/Suami 6 = Orang tua/Mertua
5 = Pegawai BUMN
3 = Anak 7 = Famili Lain
6 = Pegawai swasta Kode untuk kolom 8:
4 = Menantu 8=PRT
7 = Wiraswasta/Pedagang Status Perkawinan
5 = Cucu 9 = Lainnya
8 = Petani/Nelayan/Buruh/Becak 1 = Belum kawin
9 = Lainnya, Sebutkan 2 = Kawin
Kode untuk kolom 3:
3 = Cerai hidup
Jenis Kelamin
Kode untuk kolom 6: Pendidikan 4 = Cerai mati
1 = laki-laki 2 = Perempuan
1 = Tidak pernah sekolah
2 = Tidak/Belum tamat SD
Kode untuk kolom 4: Umur anggota Rumah
3 = Tamat SD
Tangga
4 = Tamat SLTP
dalam tahun (jika kurang
5 = Tamat SLTA
dari 1 tahun dalam
6 = Tamat Perguruan Tinggi
bulan)

INFORMASI KESEHATAN LINGKUNGAN

NO PERTANYAAN PILIHAN JAWABAN
3 Apakah Rumah Tangga Bapak / Ibu / 0. Tidak (jika tidak lanjut ke no. 5)
Saudara(i) memiliki Jamban 1. Ya
4 Jika Ya, Apa jenis Jamban yang Bapak / 1. Jamban dengan tangki septik
Ibu / Saudara(i) miliki? 2. Jamban tanpa tangki septik
(Cross Check Observasi) 3. Lainnya, sebutkan : ______________________
5 Jika tidak dimana Bapak/Ibu/Saudara(i) 1. WC tetangga/umum
buang air besar? 2. Pekarangan
3. Sungai/kanal/pantai/laut/Got
4. Semak2/tempat terbuka
5. Lainnya, sebutkan _____________________
6 Kemana tempat penyaluran buangan akhir 1. Tangki septik
tinja? 2. Cubluk/lubang tanah
3. Langsung ke drainase
Jika jawaban No. 2 sampai 8, lanjut ke 4. Laut
No. 11 5. Kebun/tanah lapang
6. Lainnya, sebutkan ________________
8. Tidak tahu
7 BILA MEMILIKI TANGKI SEPTIK. 1. > 10 meter dari sumber air
Dimana letak tangki septik untuk tinja itu? 2. < 10 meter dari sumber air

10 Apakah Ibu tahu, ke mana lumpur tinja 1. Ke selokan/parit, kolam/empang, saluran drainase
dibuang pada saat tangki septik 2. Dikubur di halaman
dikosongkan? 3. Dikubur di tanah orang lain
4. Ke Laut
5. Lainnya, sebutkan ________________________
8. Tidak tahu
11 Tempat pembuangan/penampungan air 1. Sarana pembuangan air limbah/SPAL
limbah dari kamar mandi ? 2. Penampungan terbuka di pekarangan
3. Tanpa penampungan (di tanah)
4. Penampungan tertutup di pekarangan
5. Langsung ke got/sungai/kanal
6. Lainnya...............................
12 Tempat penampungan air limbah dari 1. Sarana pembuangan air limbah/SPAL
tempat cuci/ dapur: 2. Penampungan terbuka di pekarangan
3. Tanpa penampungan (di tanah)
4. Penampungan tertutup di pekarangan
5. Langsung ke got/sungai/kanal
Lainnya...............................
13 Apakah Rumah Tangga Bapak / Ibu / 0. Tidak (jika tidak lanjut ke no. 10)
Saudara(i) memiliki Tempat Pembuangan 1. Ya
Sampah? (Observasi!)
14 Apakah Ibu/bapak memilah (memisahkan) 0. Tidak
sampah sebelum dibuang? 1. Ya
(lakukan pengamatan/observasi)
15 Jenis sampah apa yang biasa ibu/bapak 1. Sampah basah/dapur
pisahkan?
2. Sampah kering /kaleng/logam/gelas/plastik
TANDAI SEMUA JAWABAN 3. Lainnya sebutkan __________
8. Tidak tahu
(lakukan pengamatan/observasi)
16 Bagaimana cara penanganan sampah 1. Dibuat jadi kompos (sampah basah/dapur)
rumah tangga yang telah dipisahkan 2. Didaur ulang (sampah kering
tersebut? /kaleng/logam/gelas/plastic)
3. Ditimbun dalam tanah
4. Dibakar
5. Dibuang di lahan kosong
6. Dibuang ke laut
8. Tidak tahu
17 Biasanya (yang paling sering) di mana 1. Dibuang di lahan kosong
ibu/bapak membuang sampah rumah 2. Dibiarkan saja
tangga? 3. Dibuang ke laut
4. Dibakar
5. Dikubur
6. Lainnya sebutkan _____________________
8. Tidak tahu
18 Sumber air bersih yang paling banyak 1. Air ledeng / PDAM
digunakan untuk seluruh keperluan rumah 2. Sumur bor/pompa/gali
tangga 3. Penampungan air hujan
4. Lainnya, sebutkan ___________________________
19 Apa sumber utama air minum di rumah 1. Air ledeng / PDAM
tangga bapak/ibu/saudara(i)? 2. Sumur bor/pompa/gali
3. Penampungan air hujan
4. Air kemasan
5. Air isi ulang (galon)
6. Lainnya, sebutkan ___________________________
20 Jika sumber utama air minum di rumah 1. Air ledeng / PDAM
tangga bapak/ibu/saudara(i) tidak 2. Sumur bor/pompa/gali
mengalir/tidak menghasilkan/kurang 3. Penampungan air hujan
pasokan, apa sumber air minum alternatif? 4. Air kemasan
5. Air isi ulang (galon)
6. Lainnya, sebutkan ___________________________
21 Jika sumber utama air minum adalah
sumur bor/pompa/gali, berapa jaraknya ± _____ Meter
dari tempat penampungan kotoran/tinja
terdekat?
24 Bagaimana kualitas fisik air minum? a. Keruh 0. Tidak 1. Ya
b. Berwarna 0. Tidak 1. Ya
c. Berasa 0. Tidak 1. Ya
d. Berbusa 0. Tidak 1. Ya
e. Berbau 0. Tidak 1. Ya
25 Pengolahan air untuk kebutuhan minum 1. Dimasak
rumah tangga 2. Klorinasi
3. Dispenser
4. Menggunakan saringan/filter
5. Pengolahan lain ________________
6. Tidak dilakukan pengolahan
 INFORMASI MENGENAI PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (KHUSUS REMAJA 15 - 24 TAHUN)
Nama Responden : ___________________________
Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
Umur : ............ tahun
NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Apakah Saudara(i) pernah merokok? (jika TIDAK, lanjut ke nomor 5) 0. Tidak 1. Ya
2 Apakah Saudara(i) merokok 1 minggu terakhir? (jika TIDAK, lanjut ke nomor 5) 0. Tidak 1. Ya
3 Berapa umur ketika pertama kali merokok? ……………………………. Tahun
4 Berapa rata-rata batang rokok yang dihisap per hari? ……………………………..Batang
5 Apakah Saudara(i) rutin melakukan aktifitas fisik/olahraga 0. Tidak 1. Ya
6 Apakah Saudara(i) rutin mengkonsumsi sayur? 0. Tidak 1. Ya
1. Setiap Hari
7 Berapa hari dalam seminggu terakhir Saudara(i) mengkonsumsi sayur? 2. 3 – 6 Hari
3. < 3 Hari
8 Apakah Saudara(i) rutin mengkonsumsi buah? 0. Tidak 1. Ya
1. Setiap Hari
9 Berapa hari dalam seminggu terakhir Saudara(i) mengkonsumsi buah? 2. 3 – 6 Hari
3. < 3 Hari
10 Apakah Saudara(i) biasanya menutup tempat penampungan air? 0. Tidak 1. Ya
11 Apakah Saudara(i) biasanya melakukan kegiatan menguras tempat penampungan air? 0. Tidak 1. Ya
12 Apakah Saudara(i) biasanya mengubur atau menimbun sampah yang berpotensi menampung air? 0. Tidak 1. Ya
NO PERTANYAAN PILIHAN JAWABAN
1 Apakah Anda pernah mendengar tentang HIV/AIDS? 0. Tidak
1. Ya
2 Menurut Anda, apakah DIBACAKAN DAN ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN:
HIV/AIDS dapat 0 = TIDAK, 1 = YA , ATAU 8 = TIDAK TAHU
ditularkan melalui a. Penularan dari ibu ke bayi selama hamil 0. Tidak 1. Ya 8. Tdk Tahu
b. Penggunaan jarum suntik bersama 0. Tidak 1. Ya 8. Tdk Tahu
c. Transfusi darah 0. Tidak 1. Ya 8. Tdk Tahu
d. Penularan dari ibu ke bayi saat persalinan 0. Tidak 1. Ya 8. Tdk Tahu
e. Penularan dari ibu ke bayi saat menyusui 0. Tidak 1. Ya 8. Tdk Tahu
3 Terkait HIV/AIDS, DIBACAKAN DAN ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN:
menurut Anda: 0 = TIDAK, 1 = YA , ATAU 8 = TIDAK TAHU
a. Menggunakan kondom dapat mencegah penularan 0. Tidak 1. Ya 8. Tdk Tahu
HIV;
b. Setia dengan satu pasangan seks dapat mencegah 0. Tidak 1. Ya 8. Tdk Tahu
penularan HIV
c. Menggunakan alat makan bersama tidak menularkan 0. Tidak 1. Ya 8. Tdk Tahu
HIV;
d. Gigitan nyamuk tidak menularkan HIV; 0. Tidak 1. Ya 8. Tdk Tahu
e. Tidak bisa mengenali ODHA hanya dengan melihat saja. 0. Tidak 1. Ya 8. Tdk Tahu
4 Apakah anda mengetahui tentang adanya tes HIV/AIDS secara sukarela yang didahului 0. Tidak
dengan konseling ? 1. Ya
5 Dimana memperoleh pelayanan tes HIV/AIDS secara a. Rumah Sakit 0. Tidak 1. Ya
sukarela tersebut ? Pemerintah 0. Tidak 1. Ya
[JAWABAN TIDAK DIBACAKAN], ISIKAN KODE JAWABAN b. Bidan/ Perawat 0. Tidak 1. Ya
DENGAN 0=TIDAK, 1=YA c. Klinik VCT 0. Tidak 1. Ya
d. Dokter praktek 0. Tidak 1. Ya
e. Klinik Swasta 0. Tidak 1. Ya
f. Rumah Sakit Swasta 0. Tidak 1. Ya
g. Puskesmas/ Pustu