KUESIONER RUMAH TANGGA

KKN PROFESI KESEHATAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

2019
A. IDENTITAS LOKASI
A1 Kabupaten/Kota

A2 Kecamatan

A3 Desa/Kelurahan _________________ __ __

A4 Dusun _________________

A5 Nomor Urut Rumah ______ (3 digit)

__. ___.______(6 digit)

A6 No. Kode Rumah Tangga (hapus)
Kode kec_kode desa_no urut rumah

B. KETERANGAN PENCACAHAN
Tgl/bln/thn
B1 Tanggal Wawancara:
_______/_______/_________
B2 Nama Pewawancara
_______________________ Paraf :……………..

Keterangan Identitas Lokasi :

Kode Kabupaten Tana Toraja : Kode = 7318
Kode Kabupaten Soppeng : Kode = 7312
Kode Kabupaten Takalar : Kode = 7305
Kode Desa :

PERSETUJUAN UNTUK WAWANCARA :

Selamat pagi/siang/sore/malam, nama saya Filbert Tandean dan sedang kuliah di Fakultas Kedokteran Unhas.
Kami sedang melakukan survei rumah tangga. Kami akan menanyakan tentang masalah-masalah kesehatan di
rumah tangga Bapak/Ibu/Saudara(i). Informasi ini akan membantu kami dan pemerintah setempat dalam
merencanakan pelayanan kesehatan. Wawancara akan berlangsung sekitar 30 menit. Informasi yang berikan
akan dijaga kerahasiaannya dan tidak akan ditunjukkan kepada orang lain. Partisipasi di dalam survei ini
bersifat sukarela dan Bapak/Ibu/Saudara(i) dapat menolak untuk menjawab pertanyaan atau tidak
melanjutkan wawancara. Kami berharap Ibu dapat berpartisipasi karena pendapat Bapak/Ibu/Saudara(i)
sangat penting.

Saat ini, apakah Bapak/Ibu/Saudara(i) bersedia berpartisipasi dalam survei ini? Apakah saya dapat memulai
wawancara ini?

BILA RESPONDEN SETUJU UNTUK DIWAWANCARAI, WAWANCARA DIMULAI.

BILA RESPONDEN TIDAK SETUJU DIWAWANCARAI  AKHIRI DAN CARI RESPONDEN LAIN SESUAI RENCANA
SAMPLING.
NO KODE RUMAH TANGGA : ___.___ .__________

C. KARAKTERISTIK ANGGOTA KELUARGA

C1 Jumlah anggota keluarga yang menetap 3 bulan terakhir : __________ orang
C2 Nama Kepala Keluarga : ____________________________________
Hubungan Jenis Umur Status Status
C3 Nama Anggota Rumah Tangga Pekerjaan Pendidikan Riwayat Penyakit Jaminan Asuransi
dgn KK Kelamin (tahun), Merokok Perkawinan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1
2

Keterangan : Kode untuk kolom 4 : Kode untuk kolom 7 Kode untuk kolom 9 Kode untuk Kolom 10
Kode dalam kolom 2 :
Umur anggota Rumah Tanggadalam tahun Merokok Riwayat Penyakit dalam sebulan Terakhir Jaminan Asuransi
Hubungan dengan kepala keluarga
2 = Tidak 1. Tidak ada Apakah Individu ini dijamin
1 = Kepala Rumah Tangga
Kode untuk kolom 5 : Pekerjaan 1 = Ya 2. Diare / Mencret oleh asuransi berikut:
2 = Istri/Suami 6 = Orang tua/Mertua
1 = Tidak kerja 2 = Sekolah 0 = < 10 tahun 3. Batuk/Pilek/Radang Tenggorakan 1. Tidak Dijamin
3 = Anak 7 = Keluarga/Famili Lain
3 = Ibu Rumah tangga 4 = PNS/TNI/Polri 4. DBD 2. BPJS PBI
4 = Menantu 8=PRT
5 = Pegawai BUMN 6 = Pegawai swasta Kode untuk kolom 8 5. Malaria 3. BPJS Non PBI
5 = Cucu 9 = Lainnya
7 = Wiraswasta/Pedagang 8 = Lainnya,sebutkan Status Perkawinan 6. Kusta 4. Asuransi Swasta
Petani/Nelayan/Buruh 7. TB Paru (TBC) 5. Lainnya
Kode untuk kolom 3 :
1 = Belum kawin 8. Penyakit Kulit / Dermatitis
Jenis Kelamin
2 = Kawin 9. Hepatitis / Liver / Sakit Kuning
1 = laki-laki 2 = Perempuan
Kode untuk kolom 6 : Pendidikan 3 = Cerai hidup 10. Hipertensi
1 = Tidak pernah sekolah 2 = Tidak tamat SD 4 = Cerai mati 11. Diabetes Mellitus (DM/Gula)
3 = Tamat SD 4 = Tamat SLTP 12. Asma
5 = Tamat SLTA 6 = Tamat Perguruan 13. PJK (Jantung Koroner)
Tinggi 14. Cedera/KLL (Kecelakaan Lalu Lintas)
15. Lainnya, Sebutkan __________
NO KODE RUMAH TANGGA : ___.___ .__________

D.     Temuan kasus/gejala tuberculosis (terdapat anggota yang terdiagnosis

Jawaban
Tuberkulosis berdasarkan data puskesmas/RS)

Pertanyaan untuk pasien (baik anak-anak maupun dewasa) yang

I sudah terdiagnosis tuberkulosis (berdasarkan data dari Ya Tidak
Puskesmas/Rumah Sakit/Dinas Kesehatan/Klinik).
Pada saat sebelum berobat, Apakah anda mengalami salah satu hal di
   
bawah ini:
a. Batuk selama 2 minggu atau lebih    
b. Ada gejala lain seperti di bawah ini:    
  a Demam berulang    
  b keringat malam hari,    
DI.1
  c BB menurun,    
  d Napsu makan kurang    
  e Benjolan di sekitar leher, dan ketiak,    

(Jika ada gejala batuk berulang dan/ atau batuk 2 minggu atau lebih atau ada salah satu
gejala di atas, maka harus dilakukan pemeriksaan lanjutan ke dokter)
Apakah saat itu anda sudah dilakukan pemeriksaan:    
a. Pemeriksaan dahak    
  Apusan BTA    
  GenXpert/ Tes Cepat Molekuler    
b. Pemeriksaan foto dada    
DI.2
c. Mantoux test    
d. Pemeriksaan lain terkkait TBC (misalkan, Biopsi kelenjar cairan
   
. tubuh, pemeriksaan darah, dll) sebutkan

(Minta hasil dan jika tidak ada hasil, lacak dimana diperiksa dan hasilnya)

a. Apakah anda merokok/ pernah merokok?    

b. Jika iya, Berapa batang perhari anda merokok?    
DI.3 c. Berapa tahun anda merokok?    
d. sebutkan jenis rokoknya, apakah filter atau kretek,    
e. Jika sudah berhenti merokok, sudah berapa lama anda berhenti?    
DI.4 Apakah dalam rumah/keluarga tempat tinggal anda ada yang pernah
menderita batuk lama atau orang yang dianjurkan dokter
a.    
mendapatkan pengobatan batuk lama selama enam bulan atau lebih
dengan obat berwarna merah
Sebutkan hubungan keluarga tersebut (termasuk asisten rumah (…....................
b.
tangga):…......... )
Jika keluarga tersebut menjalani pengobatan TBC, tahun berapa
c.    
berobat?
d. Apakah di lingkungan kerja anda ada yang pernah menderita batuk    
lama atau orang yang dianjurkan dokter mendapatkan pengobatan
batuk lama selama enam bulan atau lebih dengan obat berwarna
merah
 Berapa jam per-hari rata-rata bersasma-sama dengan rekan kerja    
d. yang menderita batuk lama tersebut?
Apakah linkungan kerja anda ruangan tertutup? (ber AC/ pintu
e.    
kebanyakan tertutup/ jendela dan ventilasi lebih sering tertutup)
Apakah anda masih menjalani pengobatan batuk-batuk lama /pengobatan
   
tuberkulosis saat ini?
a.        Ya    
b.        Tidak    
Jika "Ya", bulan ke berapa saat ini anda menjalani pengobatan?
   
(tunjukkan obatnya)
Bagaimana cara minum obat anda?    
a minum sebelum makan / saat perut kosong    
langsung sejumlah 3/4/5 biji dalam satu waktu (sesuai anjuran
b    
DI.5 dokter)
Apakah ada ada efek samping pengobatan tersebut?    
a. Mual/muntah    
b. Gatal-gatal    
c. Nyeri sendi    
d. Gangguan mata    
e. Lemas badan    
f. Buang air kecil jadi warna merah    
Apakah efek samping obat yang muncul tersebut membuat anda
   
menghentikan minum obat?
Di mana anda berobat? ( sebutkan)    
a.        Dokter Praktek swasta ( spesialis………………/ dokter umum)    
b.        Poli Rumah sakit spesialis……………..    
DI.6
c.        Dokter umum rumah sakit…...................    
d.        Puskesmas…............................    
e.        Lain – lain………………………..(sebutkan)    
Apakah ada orang yang menjadi Pengawas Mimum Obat (PMO) saat
anda menjalani pengobatan?    
Jika "Ya", ( sebutkan hubungan PMO tersebut dengan sudara:.............
DI.7 …......................)    
Apakah ada dianjurkan menggunakan masker oleh petugas kesehatan
(dokter/perawat/petugas program) yang melayani anda?    

Apakah anda tidur atau sekamar dengan anggota keluarga yang lain?    

Apakah anda melakukan perilaku untuk mencegah penularan terhadap

anggota keluarga/orang lain seperti berikut:    

a Melakukan etika batuk dengan baik (menutup mulut saat batuk)    

DI.8 b Membuang dahak di luar rumah    

c Memiliki tempat dahak khusus di luar rumah    

d Membuka Jendela/pintu kamar setiap pagi    

e Menggunakan masker sesuai saran petugas kesehatan?    

Tidak berada dalam ruang/kamar ber AC dalam jangka waktu yang
f lama    

g Menggunakan kipas angin yang mengarah ke jendela/ventilasi    

 Beraktifitas ringan/ olah raga/ jalan-jalan di luar rumah saat pagi
h hari    
Apakah anda memiliki salah satu atau lebih dari kedaan di bawah ini:    
a sakit gula/ Diabetes Melitus (DM)    
sakit/ keadaan yang menyebabkan lebih banyak di tempat tidur atau
b di dalam kamar (sebutkan…................................................)    
DI.9
c HIV/AIDS    

Gizi Buruk (ukur status

d gizinya...............................................................................................)    
sakit punggung yang menyebabkan kelemahan/kelumpuhan tungkai
e bawah    

Pertanyaan untuk orang/ Anggota keluarga (dewasa/anak-anak Jawaban

II yang memiliki riwayat kontak dengan penderita Tuberkulosis atau
memiliki resiko tertular Tuberkulosis Ya Tidak
Apakah dalam rumah/keluarga anda ada yang sedang menjalani
pengobatan Tuberkulosis/ yang dianjurkan oleh dokter berobat    
Tuberkulosis?
Apakah anggota keluarga tersebut yang sakit menjalani pengobatan?    
Sebutkan hubungan keluarga anda dengan yang sakit tersebut
   
(….........................................................)
DII.1
Apakah anda tinggal satu kamar dengan anggota keluarga yang sakit
   
tersebut?
Apakah keluarga yang sakit TBC tersebut menggunakan masker di
   
dalam rumah?
(jika riwayat kontak dengan penderita ada, maka harus dilakukan pemeriksaan lanjutan
ke dokter)
Apakah anda pernah atau sedang mengalami gejala batuk berulang atau
   
batuk selama 2 minggu atau lebih?
Ada gejala lain seperti di bawah ini:    
a Demam berulang    
b keringat malam hari,    
DII.2 c. BB menurun,    
d Napsu makan kurang    
e Benjolan di sekitar leher, dan ketiak,    

(Jika ada gejala batuk berulang dan/ atau batuk 2 minggu atau lebih atau ada salah satu
gejala di atas, maka harus dilakukan pemeriksaan lanjutan ke dokter)

DII.3 Apakah anda sudah memeriksakan ke dokter terhadap gejala anda?    

Jika sudah, apakah anda sudah diperiksa:    
a. Dahak    
b GenXperet/ Tes Cepat Molekuler    
c. Foto toraks (Ronsen)    
Pemeriksaan lain (Sebutkan:
d    
…........................................................................................)
Apa diagnosis/ kesimpulan penyakit anda dari dokter yang memeriksa    
anda?
 Jika anda berobat bukan ke dokter, sebutkan profesinya:
   
…....................................................................
Apa kesimpulan penyakit anda dari pemeriksaan yang dilakukan
   
tersebut?
Berapa banyak anggota keluarga yang memiliki gejala yang sama:
   
………….(Sebutkan)

tunjukkan hasil pemerisaan yang sudah dilakukan terkait tuberkulosis, jika tidak ada,
lacak ke fasilitas pelayanan kesehatan (puskesmas, rumah sakit, klinik)

Berdasarkan penyakit anda. Apakah anda dianjutkan/ diberi/ diresepkan

   
obat oleh dokter tersebut?

Obat apa yang anda minum? (sebutkan/ tunjukkan obatnya:

DII.4    
…...............................................................................)
Apakah obat yang anda minum sama dengan obat yang diminum
   
keluarga anda yang batuk lama tersebut?
     
a. Apakah anda merokok/ pernah merokok?    
b. Jika iya, Berapa batang perhari anda merokok?    
DII.5 c. Berapa tahun anda merokok?    
d. sebutkan jenis rokoknya, apakah filter atau kretek,    
e. Jika sudah berhenti merokok, sudah berapa lama anda berhenti?    
Dimana anda berobat?    
a Dokter Praktek swasta ( spesialis………………)    
b Dokter Umum praktesk mandiri    
c Poli Rumah sakit spesialis……………..    
DII.6
d Dokter umum rumah sakit    
e Puskesmas    
f Lain – lain………………………..(sebutkan)    
g Berobat di mana?    
Apakah berobat dengan program DOTs?    
DII.7 Jika iya, di mana? (sebutkan apakah puskesmas/klinik/rumah
   
sakit/praktek swasta)
Apakah anda orang yang menjadi Pengawas Mimum Obat (PMO) bagi
   
yang sedang berobat di keluarga anda?
DII.8
Jika "Ya", ( sebutkan hubungan anda dengan yang sakit:.............
   
…......................)
Apakah ada dianjurkan menggunakan masker oleh petugas kesehatan
   
(dokter/perawat/petugas program) yang melayani anda?
Apakah anda tidur atau sekamar dengan anggota keluarga yang lain?    
Apakah anda melakukan perilaku untuk mencegah penularan terhadap
   
anggota keluarga/orang lain seperti berikut:
DII.9 a Melakukan etika batuk dengan baik (menutup mulut saat batuk)    
b Membuang dahak di luar rumah    
c Memiliki tempat dahak khusus di luar rumah    
d Membuka Jendela/pintu kamar setiap pagi    
e Menggunakan masker sesuai saran petugas kesehatan?    
 Tidakberada dalam ruang/kamat ber AC dalam jangka waktu yang
f    
lama
g Menggunakan kipas angin yang mengarah ke jendela/ventilasi    
Beraktifitas ringan/ olah raga/ jalan-jalan di luar rumah saat pagi
h    
hari
Apakah anda memiliki salah satu atau lebih dari kedaan di bawah ini:    

a sakit gula/ Diabetes Melitus (DM)    

sakit/ keadaan yang menyebabkan lebih banyak di tempat tidur atau
b    
di dalam kamar (sebutkan…................................................)
DII.10 c HIV/AIDS    
Gizi Buruk (ukur status
d gizinya….............................................................................................    
..)
sakit punggung yang menyebabkan kelemahan/kelumpuhan tungkai
e    
bawah

D. SCREENING TB ORAL
NO PERTANYAAN PILIHAN JAWABAN
 BILA ADA YANG TERINDIKASI TB-PARU, LANJUTKAN KE PERTANYAAN:
Apakah rongga mulut saudara ada luka 1. Ya
G1 ulcer, sariawan, lesi? 2. Tidak

Apakah sering ada luka yang lama sembuhnya ≥ 2 minggu? 1. Ya

G2 2. Tidak
*jika ya, foto lesi intraoral.
1. Palatum
2. Gingiva
3. Bibir
G3 Dimana lokasi lukanya? 4. Mukosa Pipi
5. Vestibulum
6. Lidah
7. Mukosa bukal
Apakah sudah pernah ke dokter untuk memeriksakan 1. Ya
G4
keluhan tersebut? 2. Tidak
Apakah sudah pernah minum obat atau mengoleskan obat 1. Ya
G5
sariawan? 2. Tidak

E. KEPATUHAN PENGGUNAAN OBAT

NO PERTANYAAN PILIHAN JAWABAN
H1 Apakah saudara minum obat TB sesuai aturan pakai? 1. Ya
2. Tidak

H2 Apakah saudara mengerti tentang jadwal minum obat? 1. Ya

2. Tidak

H3 Apakah anda mengambil obat yang diresepkan? 1. Ya

2. Tidak
H4 Ketika anda merasa kondisinya membaik, apakah anda 1. Ya
berhenti minum obat? 2. Tidak
H5 Apakah ada obat tradisional yang digunakan selama 1. Ya
pengobatan TB? 2. Tidak

F. KARAKTERISTIK RUMAH HUNIAN

NO PERTANYAAN PILIHAN JAWABAN
I1 Jenis rumah yang dimiliki : 3. Permanen / Batu
4. Semi Permanen / Batu + Kayu
5. Rumah Panggung/ kayu
6. Lainnya, sebutkan
________________
I2 Status Kepemilikan Rumah 1. Milik Sendiri
2. Kontrak / Sewa
3. Rumah Dinas
4. Rumah keluarga
5. Lainnya, _______________
I3 Apakah Bapak/Ibu/Saudara(i) memiliki pekarangan? (Cross 1. Tidak LONCAT ke D5
Check Observasi) 2. Ya
I4 Apakah pekarangan Bapak/Ibu/Saudara(i) digunakan untuk A. Tidak digunakan 1.
keperluan berikut ? Ya 2.Tidak
B. Ditanami Sayur/Buah 1.
Ya 2.Tidak
C. Ditanami tanaman obat(TOGA) 1.
Ya 2.Tidak
D. Kandang Ternak 1.
Ya 2.Tidak
E. Lainnya, _______________ 1.
Ya 2.Tidak
I5 Bahan Utama Lantai Rumah Terluas ? 1. Semen / Keramik / Ubin
(Cross Check Observasi) 2. Kayu / Papan
3. Tanah
4. Lain-lain
________________________
I6 Jenis lantai terluas di ruangan dalam rumah ? 1. Tidak kedap air
2. Kedap air
I7 Bahan Utama Atap Rumah Terluas 1. Genteng (keramik/metal)
(Cross Check Observasi) 2. Seng
3. Asbes
4. Batu / Semen / Cor
5. Ijuk/Bambu/jerami/Kayu
6. Lain-lain
_______________________
I8 Bahan Utama Dinding Rumah Terluas 1. Tembok (Semen/Bata/Batako)
(Cross Check Observasi) 2. Kayu / Tripleks
3. Bambu
4. Seng
5. Lain-lain
_______________________
I9 Jenis dindng terluas di ruangan dalam rumah ? 1. tidak lembab
2. lembab
I10 Luas Bangunan Rumah
LUAS : ____________ m2

I11 Jumlah Penghuni Rumah

(Lihat di Daftar Anggota Rumah Tangga) _____________ Orang
I12 Kepadatan hunian rumah =
Jumlah luas bangunan rumah
Jumalh anggota keluarga yang tinggal serumah ____________ m2/orang
I13 Kepemilikan Rumah Tangga / Anggota Rumah Tangga A. Listrik / Genset 1.
Ya 2. Tidak
B. Radio 1.
Ya 2. Tidak
C. Televisi 1.
Ya 2. Tidak
D. Telepon / HP (Salah satu ART) 1.
Ya 2. Tidak
E. Komputer / Laptop 1.
Ya 2. Tidak
F. Kulkas 1.
Ya 2. Tidak
G. Sepeda 1.
Ya 2. Tidak
H. Sepeda Motor 1.
Ya 2. Tidak
I. Mobil 1.
Ya 2. Tidak
J. Gerobak / Dokar / Bendi 1.
Ya 2. Tidak
I14 Apa jenis bahan bakar utama yang digunakan oleh rumah 1. Listrik
tangga ? 2. Gas/elpiji
3. Minyak tanah
4. Arang/briket
5. Kayu bakar / Batok kelapa
G. INFORMASI KESEHATAN LINGKUNGAN
NO PERTANYAAN PILIHAN JAWABAN
J1 Apakah Rumah Tangga Bapak / Ibu / 1. Tidak Loncat ke E4
Saudara(i) memiliki Jamban / WC ? 2. Ya
J2 Jika Ya, Apa jenis Kloset Jamban yang Bapak / 1. Leher Angsa
Ibu / Saudara(i)miliki ? 2. Plengsengan
(Cross Check Observasi) 3. Cemplung
4. Lainnya, sebutkan : ______________________
J3 Tempat pembuangan akhir tinja / kotoran ? 1. Tangki Septik
2. SPAL
3. Kolam/Sawah
4. Sungai/Got/Danau
5. Lubang dalam tanah
6. Semak/Pekarangan/Kebun/Tanah Lapang
7. Lainnya sebutkan ; ________________
J4 Jika tidak dimana Bapak/Ibu/Saudara(i) buang 1. WC tetangga/umum
air besar ? 2. Lubang dalam tanah
3. Kolam / Sawah
4. Sungai/Got/Danau
5. Semak/Pekarangan/Kebun/Tanah Lapang
6. Lainnya, sebutkan ______________________
J5 Apakah Rumah Tangga Bapak / Ibu / 1. Tidak
Saudara(i) memiliki Tempat Pembuangan 2. YaE7
Sampah?(Observasi!)
J6 Jika Tidak, dimana Bapak / Ibu / Saudara(i) 1. Tempat Sampah Umum
membuang sampah rumah tangga ? 2. Pekarangan / Lapangan / Sawah / Kebun
3. Di Got / Saluran Pembuangan
4. Lainnya, sebutkan ____________________
J7 Dimana tempat pembuangan air limbah dari 1. Penampungan tertutup di pekarangan rumah/ SPAL
kamar mandi/kakus/dapur/tempat cuci ? 2. Penampungan terbuka di pekarangan rumah
3. Penampungan di luar pekarangan rumah
4. Tanpa penampungan (di tanah)
5. Langsung ke got/ sungai
J8 Sebutkan sumber utama air bersih yang 1. Air Ledeng / PDAM
Bapak/Ibu/Saudara(i) pakai sehari-hari 2. Sumur Bor / Gali
untuk:Mandi Cuci Kakus (MCK) 3. Mata Air / Sungai / Danau
(BUKAN UNTUK DI MINUM) 4. Lainnya, Sebutkan _____________________
J9 Apa sumber utama Air Minum di rumah 1. Air Ledeng / PDAM
tangga Bapak / Ibu / Saudara(i) ? 2. Sumur Bor / Gali
3. Mata Air / Sungai / Danau
4. Isi Ulang/Refill/Galon
5. Lainnya, Sebutkan _____________________
J10 Apakah rumah tangga ini memiliki tempat 1. Tidak
mencuci tangan yang baik ? (OBSERVASI) 2. Ya, tidak tersedia sabun
3. Ya, tersedia sabun
J11 Apakah anda memiliki kamar ? 1. Tidak  E13
2. Ya
J12 Berapa jumlah kamar yang anda miliki ?

J13 Apakah anda memiliki ventilasi ? (OBSERVASI) 1. Tidak

2. Ya
J14 Apakah anda memelihara hewan domestik di 1. Tidak
rumah dan atau di pekarangan rumah ? 2. Ya
H. INFORMASI PERILAKU SEHAT RUMAH TANGGA
NO PERTANYAAN PILIHAN JAWABAN
K1 Apakah ada Anggota Rumah Tangga yang 1. Tidak
biasa merokok dalam rumah ? 2. Ya
K2 Apakah Bapak/Ibu/Saudara(i) melakukan 1. Tidak
OLAHRAGA secara rutin? 2. Ya
K3 Apakah Bapak/Ibu/Saudara(i) atau anggota 1. Tidak Pernah
rumah tangga rutin membersihkan setiap 2. Jarang (1 kali sebulan)
ruangan DALAM rumah? 3. Sering (2-3 kali sebulan)
4. Selalu (>= 4 kali sebulan)
K4 Apakah Bapak/Ibu/Saudara(i) atau anggota 1. Tidak Pernah
rumah tangga rutiin membersihkan 2. Jarang (1 kali sebulan)
PEKARANGAN DI LUAR rumah? 3. Sering (2-3 kali sebulan)
4. Selalu (>= 4 kali sebulan)
K5 Menurut bapak/ibu apakah perlu menutup 1. Tidak
mulut ketika batuk ? 2. Ya
K6 Dimana kita sebaiknya membuang ludah ? 1. Sembarangan
2. Wadah tertutup
3. Wadah tidak tetutup
4. Wadah tertutup dengan desinfektan
5. Lainnya
H7 Berapa kali menjemur peralatan tidur 1. 1kali/bulan
(kasur, bantal,guling,dll) 2. 2 kali/bulan
3. 3 kali/bulan
4. >4kali/bulan

K8 Berapa kali mencuci peralatan tidur 1. 1kali/bulan

(selimut, seprey dll) 2. 2 kali/bulan
3. 3 kali/bulan
4. >4kali/bulan

I. INFORMASI PELAYANAN & JAMINAN KESEHATAN

NO PERTANYAAN PILIHAN JAWABAN
Apakah Bapak/Ibu pernah mengikuti kegiatan sosialisasi atau mendapatkan informasi mengenai BPJS?(Jika
L1 1. Ya 2. Tidak
TIDAK, lanjut ke G8)
L2 Dimana Bapak/Ibu mendapatkan sosialisasi tentang BPJS A. Di tingkat RT/RW (Kantor /ruang pertemuan
(Jawaban boleh lebih dari 1) RT/RW)
B. Balai Desa 1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
C.Kantor Kecamatan 1. Ya 2. Tidak
D.Informasi dari media cetak (Koran, brosur, 1. Ya 2. Tidak
leaflet, majalah dan sejenisnya) 1. Ya 2. Tidak
Informasi dari media elektronik (radio, tv, 1. Ya 2. Tidak
internet, 1. Ya 2. Tidak
dan sejenisnya)
Lainnya, sebutkan..............
L3 Dalam 3 bulan terakhir Apakah Bapak/Ibu/Saudara(i) pernah memanfaatkan pelayanan kesehatan?
1. Ya 2. Tidak
Jika TIDAK, selesai.
L4 Dimana Bapak/Ibu pernah memanfaatkan pelayanan A. Polindes/Poskesdes 1. Ya 2. Tidak
kesehatan tersebut? (Jawaban boleh lebih dari 1) B. Puskesmas/Pustu 1. Ya 2. Tidak
C. RSUD 1. Ya 2. Tidak
D. Rumah Sakit Swasta 1. Ya 2. Tidak
Klinik 1. Ya 2. Tidak
Dokter/Bidan Praktek Swasta 1. Ya 2. Tidak
G. Lainnya,............................ 1. Ya 2. Tidak
L5 Untuk alasan apa Bapak / Ibu / Saudara(i) ke Fasilitas / 1. Rawat Jalan
petugas kesehatan tersebut ? 2. Rawat Inap
3. Pemeriksaan Kesehatan Famili Lain.
4. Lainnya, Sebutkan
______________________

L6 Apakah sewaktu memanfaatkan

1 Sangat tidak puas
Fasilitas / petugas tersebut Bapak/ Ibu/
2 Tidak puas
Saudara(i) merasa puas dengan
3 Puas
beberapa keadaan berikut...:
4 Sangat Puas
BACAKAN A SAMPAI I,
a. Keramahan petugas pemberi
1 2 3 4
pelayanan
b. Keterampilan petugas dalam
1 2 3 4
memberikan pengobatan
c. Kelengkapan alat yang disediakan 1 2 3 4
d. Kebersihan fasilitas pelayanan 1 2 3 4
e. Waktu menunggu diberikannya
1 2 3 4
pelayanan
f. Memberikan pelayanan yang
1 2 3 4
privasi/pribadi/rahasia
g Memberikan rasa aman kepada diri
1 2 3 4
sendiri
h. Memberikan kepastian hasil
1 2 3 4
pengobatan
i. Keterjangkauan tempat fasilitas
1 2 3 4
pelayanan
j. Biaya pelayanan 1 2 3 4

Bila Telah Selesai, Jangan Lupa Ucapkan Terima Kasih dan Menuju Ke
Responden / Rumah Tangga Berikutnya