Lembar 1 /2

1. DATA KELUARGA DAN ANGGOTA KELUARGA

Lengkapilah data dibawah ini, berikan tanda centang (√) jika YA dan tanda silang (X) jika TIDAK pada kolom yang telah ditentukan

Tanggal pengumpulan data

Informasi Tempat
Alamat :
No Handphone KK / salah satu anggota keluarga:
Desa / Kelurahan : Puskesmas :
Kecamatan : Pustu/Posyandu Prima:
Kabupaten / Kota : Posyandu :
Provinsi :

Informasi Anggota Keluarga

Jenis Hubungan dengan Status Pendidikan Kelompok

No Nama Lengkap NIK Tanggal lahir Pekerjaan
Kelamin Kepala Keluarga Perkawinan Terakhir Sasaran

10

Hubungan dengan Kepala Keluarga Status Perkawinan Pendidikan Terakhir Pekerjaan Kelompok sasaran
1 = Kepala Keluarga 8 = Pembantu / Asisten 1 = Kawin 1 = S1 / S2 / S3 (PT) 1 = Tidak bekerja 1 = Ibu Hamil
2 = Istri / Suami / Pekerja lain 2 = Belum Kawin 2 = D1 / D2 / D3 2 = Pelajar / Mahasiswa 2 = Ibu Bersalin & Nifas
3 = Anak 9 = Lainnya 3 = Cerai Hidup 3 = SMA atau sederajat 3 = PNS / TNI-POLRI / BUMN / BUMD 3 = Bayi - Balita (0-6 tahun)
4 = Menantu 4 = Cerai Mati 4 = SMP atau sederajat 4 = Pegawai Swasta 4 = Usia Sekolah & Remaja (≥6 - <18 tahun)
5 = Cucu 5 = SD atau sederajat 5 = Wiraswasta 5 = Usia Dewasa (≥18 - 59 tahun)
6 = Orang Tua 6 = Tidak pernah sekolah 6 = Petani / Nelayan 6 = Lansia (≥60 tahun)
7 = Famili Lain 7 = Lainnya

Lembar 2 / 2
 1. DATA KELUARGA DAN ANGGOTA KELUARGA

Lengkapilah data dibawah ini, berikan tanda centang (√) jika YA dan tanda silang (X) jika TIDAK pada kolom yang telah ditentukan

Informasi Keluarga

1 Nama Kepala Keluarga

2 Data anggota keluarga Jumlah anggota keluarga (total)

Jumlah anggota keluarga lansia (≥60 tahun)

Jumlah anggota keluarga usia dewasa (≥18 - 59 tahun)

Jumlah anggota keluarga usia sekolah dan remaja (≥6 - <18 tahun)

Jumlah anggota keluarga balita (6-71 bulan)

Jumlah anggota keluarga bayi (0-6 bulan)

Jumlah anggota keluarga ibu bersalin dan nifas

Jumlah anggota keluarga ibu hamil

3 Apakah memiliki Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) / Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda) / Asuransi Kesehatan Ya Tidak

4a Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah? Ya Tidak

4b Bila "Ya"; apa jenis sumber airnya terlindung? Ya (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung, mata air terlindung)

Tidak (sumur terbuka, air sungai, danau / telaga, dll)

4c Apakah tersedia jamban keluarga? Ya Tidak

4d Bila "Ya", apakan jenis jambannya saniter? Ya (kloset / leher angsa / plengsengan)

Tidak (cemplung)

5 Apakah rumah memiliki ventilasi yang cukup? Ya Tidak

6 Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya Tidak

7 Apakah ada anggota keluarga yang terdiagnosis: TBC Hipertensi Diabetes Melitus
(TBC, Hipertensi dan Diabetes Mellitus)
 DEFINISI OPERASIONAL CHECKLIST KUNJUNGAN RUMAH

1. Cheklist Data Keluarga

Lembar 1/2

Uraian Definisi Operasional

Tanggal pengumpulan data : Diisi dengan tanggal pengumpulan data
Informasi Tempat :
Alamat : Diisi alamat tempat tinggal
No. Handphone KK / Salah satu anggota : Diisi dengan No. Handphone Kepala Keluarga atau salah
keluarga satu anggota keluarga
Desa/Kelurahan : Diisi nama Desa/Kelurahan tempat tinggal
Kecamatan : Diisi nama Kecamatan tempat tinggal
Kabupaten/Kota : Diisi nama Kabupaten/Kota tempat tinggal
Provinsi : Diisi nama Provinsi tempat tinggal
Puskesmas : Diisi nama Puskesmas yang mewilayahi tempat tinggal
Pustu/Posyandu Prima : Diisi nama Pustu/Posyandu Prima di wilayah tempat
tinggal (jika sudah ada)
Posyandu : Diisi Nama Posyandu di wilayah tempat tinggal
Informasi Anggota Keluarga : Diisi dengan seluruh anggota keluarga (Nama Lengkap,
NIK, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin, Hubungan dengan
Kepala Keluarga, Status Perkawinan, Pendidikan Terakhir,
Pekerjaan, dan Kelompok Sasaran)

No : Nomor urut
Nama Lengkap : Diisi nama lengkap sesuai KTP seluruh anggota keluarga
sesuai nomor urut
NIK : Diisi nomor Induk Kependudukan seluruh anggota
keluarga sesuai nomor urut
Tanggal Lahir : Diisi tanggal lahir seluruh anggota keluarga sesuai nomor
urut
Jenis Kelamin : Diisi jenis kelamin seluruh anggota keluarga (Laki-laki=L)
atau (Perempuan=P)
Hubungan dengan Kepala Keluarga : Diisi hubungan anggota keluarga dengan Kepala Keluarga
dengan memilih salah satu angka yang sesuai 1 s.d. 9
Status Perkawinan : Diisi status perkawinan dengan memilih salah satu angka
yang sesuai dari angka 1 s.d. 4
Pendidikan Terakhir : Diisi jenjang Pendidikan formal terakhir dengan memilih
salah satu angka yang sesuai dari angka 1 s.d. 6
Pekerjaan : Diisi informasi pekerjaan dengan memilih salah satu angka
yang sesuai dari angka 1 s.d. 7
Kelompok Sasaran : Diisi kelompok Sasaran dengan memilih salah satu angka
yang sesuai dari angka 1 s.d. 6

Lembar 2/2
 No Judul Kolom
Kolom
1 Nama Kepala Keluarga
Data anggota keluarga
2 anggota sesuai kelompok umur
3 Apakah memiliki Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) / Jaminan
Kesehatan Daerah (Jamkesda) /
Asuransi Kesehatan
4a Apakah tersedia sarana air bersih di
lingkungan rumah?
4b Bila "Ya"; apa jenis sumber airnya
terlindung?
4c Apakah tersedia jamban keluarga?
4d Bila "Ya", apakan jenis jambannya
saniter?
5 Apakah rumah memiliki ventilasi
yang cukup?
6 Apakah ada anggota keluarga yang
mengalami gangguan jiwa
7 Apakah ada anggota keluarga yang
terdiagnosis penyakit berikut?
(TBC, Hipertensi, Diabetes Melitus)
Definisi Operasional
: Diisi nama Kepala Keluarga sesuai KTP
: Diisi dengan angka jumlah anggota keluarga dan jumlah
: Diisi (√) ya/tidak, jika memiliki/tidak memiliki salah satu
JKN/Jamkesda/Askes
: Observasi lingkungan rumah tersedia/tidak tersedia sarana
air bersih dengan memberikan ceklis (√)
: Jelas
: Observasi bangunan di rumah yang dapat dipergunakan
untuk membuang tinja/kotoran manusia bagi keluarga,
lazimnya disebut kakus tersedia/tidak tersedia dengan
memberikan ceklis (√)
: Jelas
: Observasi bangunan rumah tersedia/tidak tersedia
(lubang) tempat udara yang dapat keluar masuk secara
bebas dengan memberikan ceklis (√)
: ada/tidak ada nya anggota keluarga dengan Gangguan
Jiwa (ODGJ)
: Anggota keluarga ada/tidak ada yang menderita penyakit
TBC, Hipertensi dan Diabetes Melitus
Lembar 1/2

2. CHECKLIST KUNJUNGAN RUMAH - IBU HAMIL

Lengkapilah data dibawah ini, berikan tanda centang (√) jika YA dan tanda silang (X) jika TIDAK pada kolom yang telah ditentukan

Nama Kehamilan anak ke

Jarak kehamilan dengan

Umur tahun kehamilan sebelumnya
tahun/bulan

Ibu memeriksakan kehamilan TTD

Pemantauan Ada Buku Isi Piringku LiLA Mengikuti Kelas Melakukan Pemberian
Waktu PMT untuk
Tanggal suhu tubuh KIA untuk Ibu < 23,5 Ibu Hamil Skrining edukasi/ Paraf Ibu hamil
Kunjungan Bumil KEK
Trimester I Hamil Cm terakhir Kesehatan Jiwa Kunjungan Nakes
Trimester II Minum hari
(1 kali pada umur Trimester III
(2 kali pada umur kehamilan diatas ini/ dalam
kehamilan hingga (3 kali pada umur kehamilan diatas 24 - 40 minggu) Ada
12 - 24 minggu) 24 jam
12 minggu)
terakhir
K1 K2 K3 K4 K5 K6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
<37,5ᵒC Ya Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Sesuai Ada Ya Ya Ada Tanggal: Tanggal:

Kunjungan ≥37,5ᵒC Tidak Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tempat: Tempat:
1
Petugas: Petugas: Petugas: Petugas: Petugas: Petugas: Pendamping: Petugas:
<37,5ᵒC Ya Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Sesuai Ada Ya Ya Ada Tanggal: Tanggal:

Kunjungan ≥37,5ᵒC Tidak Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tempat: Tempat:
2
Petugas: Petugas: Petugas: Petugas: Petugas: Petugas: Pendamping: Petugas:
<37,5ᵒC Ya Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Sesuai Ada Ya Ya Ada Tanggal: Tanggal:

Kunjungan ≥37,5ᵒC Tidak Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tempat: Tempat:
3
Petugas: Petugas: Petugas: Petugas: Petugas: Petugas: Pendamping: Petugas:
<37,5ᵒC Ya Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Sesuai Ada Ya Ya Ada Tanggal: Tanggal:

Kunjungan ≥37,5ᵒC Tidak Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tempat: Tempat:
4
Petugas: Petugas: Petugas: Petugas: Petugas: Petugas: Pendamping: Petugas:
<37,5ᵒC Ya Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Sesuai Ada Ya Ya Ada Tanggal: Tanggal:

Kunjungan ≥37,5ᵒC Tidak Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tempat: Tempat:
5
Petugas: Petugas: Petugas: Petugas: Petugas: Petugas: Pendamping: Petugas:
<37,5ᵒC Ya Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Sesuai Ada Ya Ya Ada Tanggal: Tanggal:

Kunjungan ≥37,5ᵒC Tidak Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tempat: Tempat:
6
Petugas: Petugas: Petugas: Petugas: Petugas: Petugas: Pendamping: Petugas:
Lembar 2/2
2. CHECKLIST KUNJUNGAN RUMAH - IBU HAMIL

Lengkapilah data dibawah ini, berikan tanda centang (√) jika YA dan tanda silang (X) jika TIDAK pada kolom yang telah ditentukan

Tanda Bahaya pada Kehamilan

Mengingatkan
Waktu Tanggal Demam Melaporkan
Pusing/Sakit Sulit Tidur/Cemas Tidak ada Gerakan Jantung Berdebar-debar atau Keluar Cairan dari Jalan Sakit Saat Nyeri Perut periksa ke
Kunjungan Lebih dari Diare Berulang Resiko TBC ke Nakes
Kepala Berat Berlebih Janin Nyeri di Dada Lahir Kencing manis Hebat Pustu/Fasyankes
Dua Hari

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Tanggal:
Kunjungan
1

Tanggal:
Kunjungan
2

Tanggal:
Kunjungan
3

Tanggal:
Kunjungan
4

Tanggal:
Kunjungan
5

Tanggal:
Kunjungan
6
 DEFINISI OPERASIONAL CHECKLIST KUNJUNGAN RUMAH

2. Cheklist Kunjungan Rumah Ibu Hamil

Lembar 1/2

Uraian Definisi Operasional

Nama : Diisi nama ibu sesuai KTP
Umur : Diisi umur ibu, dihitung sesuai tanggal lahir ibu yang tertera di KTP dalam
hitungan tahun
Kehamilan anak ke : Diisi kehamilan anak keberapa, dihitung sesuai dengan urutan anak yang
ibu lahirkan baik hidup atau yang sudah meninggal
Jarak kehamilan dengan kehamilan sebelumnya : Diisi jarak kehamilan antara kehamilan saat ini dengan kehamilan
sebelumnya, ditulis dalam hitungan tahun/bulan

No
Judul Kolom Definisi Operasional
Kolom
1 Waktu Kunjungan : Periode kunjungan kader ke rumah ibu hamil
2 Tanggal : Diisi tanggal kader berkunjung ke rumah ibu hamil
3 Pemantauan suhu tubuh : Diisi hasil pemeriksaan suhu tubuh Ibu hamil
4 Ada buku KIA : Ibu memiliki buku KIA dan dapat menunjukkan kepada kader
Ibu memeriksakan kehamilan : Ibu hamil memeriksakan kesehatannya pada trimester 1, 2 dan 3 sebanyak
minimal 6 kali
Trimester I (1 kali pada umur kehamilan hingga 12 : Ibu hamil memeriksakan kesehatannya pada trimester pertama kehamilan
minggu) (usia kehamilan hingga 12 minggu)
5 K1 : Diisi tanggal, tempat periksa, dan nama petugas yang melakukan
pemeriksaan kesehatan ibu hamil di Fasyankes (dokter) pada trimester
pertama kehamilan (usia kehamilan hingga 12 minggu)

Trimester II (2 kali pada umur kehamilan diatas 12 : Ibu hamil memeriksakan kesehatannya pada trimester kedua (kehamilan
- 24 minggu) diatas 12 - 24 minggu)sebanyak 2 kali
6 K2 : Diisi tanggal, tempat periksa, dan nama petugas yang melakukan
pemeriksaan kesehatan Ibu hamil di fasyankes pada trimester kedua
kehamilan (usia kehamilan di atas 12 minggu sampai 24 minggu)

7 K3 : Diisi tanggal, tempat periksa, dan nama petugas yang melakukan

pemeriksaan kesehatan Ibu hamil di fasyankes pada trimester kedua
kehamilan (usia kehamilan di atas 12 minggu sampai 24 minggu)

Trimester III (3 kali pada umur kehamilan diatas 24 : Ibu hamil memeriksakan kesehatannya pada trimester ketiga (kehamilan
- 40 minggu) diatas 24 - 40 minggu) sebanyak 3 kali
8 K4 : Diisi tanggal, tempat periksa, dan nama petugas yang melakukan
pemeriksaakesehatan Ibu hamil di fasyankes pada trimester ketiga
kehamilan (usia kehamilan di atas 24 minggu sampai 40 minggu)

9 K5 : Diisi tanggal, tempat periksa, dan nama petugas yang melakukan

pemriksaan kesehatan Ibu hamil di fasyankes (dokter) pada trimester
ketiga kehamilan (usia kehamilan di atas 24 minggu sampai 40 minggu)
10 K6 : Diisi tanggal, tempat periksa, dan nama petugas yang melakukan
pemeriksaan kesehatan Ibu hamil di fasyankes pada trimester ketiga
kehamilan (usia kehamilan di atas 24 minggu sampai 40 minggu)
11 Isi Piringku Ibu Hamil Ibu Hamil mengonsumsi makanan seimbang aneka ragam dengan satu
porsi tambahan (Makanan pokok, Lauk Pauk, Sayur dan Buah)

TTD : Pemberian Tablet Tambah Darah (TTD) setiap hari selama hamil
12 Ada : Ibu hamil dapat menunjukkan TTD
13 Minum hari ini/dalam 24 jam terakhir : Ibu hamil minum TTD dalam 24 jam terakhir
14 LiLA < 23,5 cm : Hasil pengukuran Lingkar Lengan Atas ibu hamil < 23,5 cm (risiko Kurang
Energi Kronis)
15 PMT untuk Bumil KEK : Kader mengecek Ibu hamil mengonsumsi makanan tambahan (PMT)
16 Kelas Ibu Hamil : Diisi tanggal, tempat dan pendamping ibu hamil pada saat mengikuti kelas
ibu hamil
17 Melakukan skrining kesehatan jiwa : Diisi tanggal, tempat dan nama petugas yang melakukan pemeriksaan
kesehatan jiwa ibu nifas
18 Pemberian Edukasi/Kunjungan Nakes : Diisi nama materi edukasi yang diberikan kader kepada ibu hamil dan tulis
tanggal melakukan edukasi
 19 Paraf Ibu Hamil : Paraf ibu hamil setelah dilakukan wawancara

Lembar 2/2

No
Judul Kolom Definisi Operasional
Kolom
20 Waktu Kunjungan : Diisi Jumlah kunjungan kader ke rumah ibu hamil
21 Tanggal : Diisi tanggal kader berkunjung ke rumah ibu hamil
22 Demam lebih dari dua hari : Suhu tubuh ibu 38ᵒC atau lebih
23 Pusing/sakit kepala berat atau pandangan : Jelas
kabur dan atau disertai atau tanpa
bengkak pada kaki, tangan dan wajah

24 Sulit tidur/cemas berlebih : Jelas

25 Diare Berulang : Jelas
26 Resiko TBC : Batuk lebih dari 2 minggu atau kontak serumah dengan penderita TBC
27 Tidak ada gerakan janin : Tidak ada gerakan janin atau kurang dari 10 kali dalam 12 jam
28 Jantung berdebar-debar atau nyeri di : Jelas
dada
29 Keluar cairan dari jalan lahir : Keluar cairan sangat banyak dan berbau (air ketuban keluar sebelum
waktunya dan atau perdarahan pada hamil muda/tua)
30 Sakit saat kencing : Sakit saat kencing atau keluar keputihan atau gatal di daerah kemaluan
31 Nyeri perut hebat : Jelas
32 Mengingatkan periksa ke Pustu/Posyandu : Kader mengingatkan ibu hamil untuk memeriksakan kesehatannya ke
Prima/Fasyankes Pustu/Fasyankes terdekat lainnya
33 Melaporkan ke Nakes : Diisi tanggal kader melaporkan ke tenaga kesehatan di desa/kelurahan
(Pustu) untuk di tindaklanjuti
Lembar 1/2

3. CHECKLIST KUNJUNGAN RUMAH - IBU BERSALIN & NIFAS

Lengkapilah data dibawah ini, dan berikan tanda centang (√) jika YA dan tanda silang (X) jika TIDAK pada kolom yang telah ditentukan

Nama Ibu :
Umur Ibu :
Kelahiran Anak ke- :

Informasi Persalinan

Tanggal Persalinan :
Pukul :
Usia kehamilan saat persalinan : minggu bulan
Penolong persalinan : Bidan Dokter Umum Dokter SpOG Lainnya : _______________________

Nama Tempat persalinan : Puskesmas ______________________________________________________________________________

Rumah Sakit __________________________________________________________________________________

Klinik ________________________________________________________________________________

Praktik Bidan Mandiri _________________________________________________________________________

Lainnya ____________________________________________________________________________________

Cara persalinan : Persalinan Normal Persalinan dengan tindakan : _________________________________

Keadaan Ibu pada saat melahirkan : Sehat Sakit ( pendarahan / demam / kejang / lokhia berbau / lain-lain )

Riwayat Inisiasi Menyusu Dini (IMD) : Ya Tidak

Lembar 2/2

Lengkapilah data dibawah ini, berikan tanda centang (√) jika YA dan tanda silang (X) jika TIDAK pada kolom yang telah ditentukan

Ibu memeriksakan kesehatannya ke Posyandu

Prima/Puskesmas/Fasyankes lainnya atau kunjungan rumah oleh nakes Kapsul Vitamin A KB Pasca Persalinan
untuk melakukan pemeriksaan setelah melahirkan Melakukan Pemberian
Kunjungan Pemantauan Isi Piringku Ibu Skrining Edukasi/
Ada Buku KIA Menyusui
Tanggal suhu tubuh Menyusui Kesehatan Kunjungan
KF2 KF3

Implan/
Kondom
KF4 Jiwa Nakes

Lainnya
Suntik
KF1

susuk
(3-7 hari pasca (8-28 hari pasca (29-42 hari pasca Ada Waktu minum

Pil
(6 jam – 48 jam) persalinan) persalinan) persalinan)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
<37,5ᵒC Ada Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Sesuai Ada Tanggal: Ya Tanggal: Tanggal:

≥37,5ᵒC Tidak Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tidak Tempat:

Petugas: Petugas: Petugas: Petugas: Petugas:

Tanda Bahaya Setelah Bersalin

Ada perasaan
Payudara
bersalah, Tidak bisa Nafas pendek
bengkak
mudah BAK, BAK dan terengah- Mengingatkan
kemerahan Area sekitar Darah nifas
menangis, sedikit tapi engah, nafas Keputihan periksa ke
disertai nyeri, kelamin berbau atau
kehilangan sering, terasa dangkal disertai Perdarahan (pembalut Keluar cairan Keluar cairan Pandangan berlebih, Pustu/Fasyank
Demam benjolan Sakit kepala bengkak atau mengalir atau Jantung berdebar
minat, gelisah, panas, nyeri nyeri dada, basah dalam 5 menit) dari jalan lahir dari jalan lahir kabur ada nyeri pada
berwarna dan es
disertai nyeri nyeri atau ada berbau
gangguan panggul, urin nafas berat, perut bawah
ada keluhan luka terbuka
tidur, keluar tanpa batuk lebih dari
dalam
gangguan disadari 2 minggu
menyusui
konsentrasi

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
UNGAN RUMAH - IBU BERSALIN & NIFAS

tahun
 Paraf Ibu
Bersalin/
Nifas

19

Melaporkan
ke Nakes

35

Tanggal:
DEFINISI OPERASIONAL CHECKLIST KUNJUNGAN RUMAH

3. Cheklist Kunjungan Rumah Ibu Bersalin-Nifas

Lembar 1/2

Uraian Definisi Operasional

Nama Ibu : Diisi nama ibu sesuai KTP
Umur Ibu : Diisi umur ibu, dihitung sesuai tanggal lahir ibu yang tertera di KTP
dalam hitungan tahun
Kelahiran anak ke : Disii kelahiran anak ke berapa, dihitung sesuai dengan urutan anak
yang ibu lahirkan baik hidup atau yang sudah meninggal
Tanggal persalinan : Diisi tanggal pada saat ibu melahirkan/bersalin
Pukul : Diisi waktu pada saat ibu melahirkan/bersalin
Usia kehamilan saat persalinan : Diisi usia kehamilan ibu pada saat melahirkan/besalin dalam
hitungan minggu
Penolong persalinan : Diisi Orang/petugas yang menolong ibu pada saat
melahirkan/bersalin (pilihan: bidan/dokter umum/dokter
SpOG/lainnya disebutkan)
Tempat persalinan : Diisi tempat ibu melahirkan/bersalin (pilihan: Posyandu
prima/Puksesmas/Rumah sakit/klinik/bidan praktik mandiri/
lainnya disebutkan)
Keadaan Ibu pada saat melahirkan : Diisi kondisi kesehatan ibu pada saat melahirkan/bersalin (pilihan:
sehat/sakit seperti pendarahan/demam/kejang / lokhia
berbau/lain-lain)

Riwayat Inisiasi Menyusu Dini (IMD) : berikan ceklis (√) jika ibu melakukan IMD atau tidak

Lembar 2/2

No
Judul Kolom Definisi Operasional
kolom
1 Kunjungan tanggal : Disii tanggal kader berkunjung ke rumah ibu bersalin/nifas
2 Pemantauan suhu tubuh : Diisi hasil pemeriksaan suhu tubuh Ibu nifas
3 Ada buku KIA : Ibu memiliki buku KIA dan dapat menunjukkan kepada kader
Ibu memeriksakan kesehatannya ke Pustu/Posyandu : Ibu memeriksakan kesehatannya ke Fasyankes 6 jam s.d 42 hari
Prima/Puskesmas/Fasyankes lainnya dan atau kunjungan setelah bersalin
rumah oleh nakes untuk melakukan pemeriksaan setelah
melahirkan

4 KF 1 (6-48 jam) : Diisi tanggal dan tempat ibu memeriksakan kesehatannya

(Fasyankes) 6-48 jam setelah bersalin
5 KF 2 (3-7 hari) : Disii tanggal dan tempat ibu memeriksakan kesehatannya
(Fasyankes) 3-7 hari setelah bersalin
6 KF 3 (8-28 hari) : Diisi tanggal dan tempat ibu memeriksakan kesehatannya
(Fasyankes) 8-28 hari setelah bersalin
7 KF 4 (29-42 hari) : Diisi tanggal dan tempat ibu memeriksakan kesehatannya
(Fasyankes) 29-42 hari setelah bersalin
8 Isi Piringku Ibu Menyusui : Ibu menyusui mengonsumsi makanan seimbang aneka ragam
dengan satu porsi tambahan (Makanan pokok, Lauk Pauk, Sayur
dan Buah)

Kapsul Vitamin A : Kapsul yang berwarna merah yang mengandung Vitamin A dosis
200.000 IU yang diberikan oleh tenaga kesehatan Fasyankes kepada
ibu bersalin/nifas 0-42 hari.
9 Ada : Ibu bersalin/nifas dapat menunjukkan kapsul vitamin A
10 Waktu minum : Diisi tanggal Ibu minum kapsul Vitamin A
11 Menyusui : Ibu nifas memberikan ASI sesuai kebutuhan dan kemauan bayi
(tidak terbatas)
Ya : Ibu nifas memberikan ASI saja
Tidak : Ibu nifas tidak memberikan ASI saja
KB Pasca Persalinan : Ibu menggunakan jenis kontrasepsi setelah melahirkan/bersalin
12 Pil : Jenis obat kontrasepsi yang diminum
 No
Judul Kolom Definisi Operasional
kolom
13 Kondom : Jenis alat kontrasepsi yang digunakan pada saat berhubungan
badan baik yang digunakan oleh ibu atau suami
14 Suntik : Jenis kontrasepsi yang dimasukkan ke tubuh ibu melalui suntikan
15 Implan/susuk : Jenis alat kontrasepsi yang digunakan ibu dalam bentuk susuk
16 Lainnya : Jenis alat/obat kontrasepsi lainnya selain yang disebutkan diatas
seperti: Implant/IUD/Tubektomi/Vasektomi
17 Melakukan skrining kesehatan jiwa : Diisi tanggal, tempat dan nama petugas yang melakukan
pemeriksaan kesehatan jiwa ibu nifas
18 Pemberian edukasi/kunjungan nakes : Diisi nama materi edukasi yang diberikan kader kepada ibu nifas
dan tulis tanggal melakukan edukasi
19 Paraf Ibu bersalin/nifas : Paraf ibu bersalin/nifas setelah dilakukan wawancara
Tanda bahaya setelah bersalin : Ibu bersalin/nifas mengalami tanda-tanda sbb:
20 Demam : Suhu tubuh ibu 38ᵒC atau lebih
21 Ada perasaan bersalah, mudah menangis, kehilangan : Ibu merasakan perasaan bersalah, menangis tanpa sebab yang
minat, gelisah, gangguan tidur, gangguan konsentrasi jelas, gelisah, tidak bisa tidur, dan tidak bisa konsentrasi

22 Tidak bisa BAK, BAK sedikit tapi sering, terasa panas, : Jelas
nyeri panggul, urin keluar tanpa disadari
23 Nafas pendek dan terengah-engah, nafas dangkal : Jelas
disertai nyeri dada, nafas berat, batuk lebih dari 2
minggu
24 Sakit kepala : Jelas
25 Perdarahan (pembalut basah dalam 5 menit) : Keluar darah dalam jumlah yang banyak melalui jalan lahir
26 Area sekitar kelamin bengkak atau nyeri atau ada luka : Jelas
terbuka
27 Keluar cairan dari jalan lahir : Jelas
28 Nyeri ulu hati : Jelas
29 Pandangan kabur : Jelas
30 Payudara bengkak kemerahan disertai nyeri, benjolan : Jelas
disertai nyeri ada keluhan dalam menyusui
31 Darah nifas berbau atau mengalir atau ada nyeri pada : Jelas
perut bawah
32 Keputihan berlebih, berwarna dan berbau : Jelas
33 Jantung berdebar : Jelas
34 Mengingatkan periksa ke Pustu/Posyandu : Kader mengingatkan Ibu untuk memeriksakan kesehatannya ke
Prima/Fasyankes Pustu atau Fasyankes terdekat lainnya
35 Melaporkan ke Nakes : Diisi tanggal kader melaporkan ke tenaga kesehatan di
desa/kelurahan (Pustu) untuk di tindaklanjuti
Lembar 1/2
4. CHECKLIST KUNJUNGAN RUMAH - BAYI
(Usia 0-6 bulan)

Lengkapilah data dibawah ini, berikan tanda centang (√) jika YA dan tanda silang (X) jika TIDAK pada kolom yang telah ditentukan
Nama anak
Tempat / Tanggal Lahir

Jenis Kelamin Laki-Laki*) / Perempuan*)

Untuk bayi 0-6 bulan

Kunjungan pemeriksaan bayi setelah dilahirkan
Imunisasi
Hasil (0-28 hari) Pemberian
Tanggal terakhir
Waktu Pemantauan Ada Buku Penimbangan Edukasi/
Tanggal ASI Ekslusif ditimbang dan Paraf Ibu Bayi
Kunjungan suhu tubuh KIA dan Pelayanan esensial Usia 0 Usia 1 Usia 2 Usia 3 Usia 4 Kunjungan
diukur KN 1 (6-48 jam) KN 2 (3-7 hari) KN 3 (8-28 hari)
pengukuran (0-6 Jam) Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Nakes

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
<37,5ᵒC Ada Ada Tanggal: BB: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Hepatitis B BCG : DPT-HB-Hib 1: DPT-HB-Hib 2: DPT-HB-Hib 3:
(<24 jam):

Tempat: PB: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: BCG : Polio Tetes 1: Polio Tetes 2: Polio Tetes 3: Polio Tetes 4:
≥37,5ᵒC Tidak Tidak
Kunjungan 1
Petugas: LK: Petugas: Petugas: Petugas: Petugas: Polio Tetes 1: PCV 1: PCV 2: Polio Suntik
Dokter/ Bidan*) Dokter/ Bidan*) Dokter/ Dokter/ Bidan*) (IPV) 1:
Bidan*)
RV 1: RV 2: RV 3:

<37,5ᵒC Ada Ada Tanggal: BB: Hepatitis B BCG : DPT-HB-Hib 1: DPT-HB-Hib 2: DPT-HB-Hib 3:
(<24 jam):

Tempat: PB: BCG : Polio Tetes 1: Polio Tetes 2: Polio Tetes 3: Polio Tetes 4:
≥37,5ᵒC Tidak Tidak
Kunjungan 2
Petugas: LK: Polio Tetes 1: PCV 1: PCV 2: Polio Suntik
(IPV) 1:

RV 1: RV 2: RV 3:

<37,5ᵒC Ada Ada Tanggal: BB: Hepatitis B BCG : DPT-HB-Hib 1: DPT-HB-Hib 2: DPT-HB-Hib 3:
(<24 jam):

Tempat: PB: BCG : Polio Tetes 1: Polio Tetes 2: Polio Tetes 3: Polio Tetes 4:
≥37,5ᵒC Tidak Tidak
Kunjungan 3
Pemeriksa: LK: Polio Tetes 1: PVC 1: PCV 2: Polio Suntik
(IPV) 1:

RV 1: RV 2: RV 3:

<37,5ᵒC Ada Ada Tanggal: BB: Hepatitis B BCG : DPT-HB-Hib 1: DPT-HB-Hib 2: DPT-HB-Hib 3:
(<24 jam):

Tempat: PB/TB: BCG : Polio Tetes 1: Polio Tetes 2: Polio Tetes 3: Polio Tetes 4:
≥37,5ᵒC Tidak Tidak
Kunjungan 4
Petugas: LK: Polio Tetes 1: PCV 1: PCV 2: Polio Suntik
(IPV) 1:

RV 1: RV 2: RV 3:

<37,5ᵒC Ada Ada Tanggal: BB: Hepatitis B BCG : DPT-HB-Hib 1: DPT-HB-Hib 2: DPT-HB-Hib 3:
(<24 jam):

Tempat: PB: BCG : Polio Tetes 1: Polio Tetes 2: Polio Tetes 3: Polio Tetes 4:
≥37,5ᵒC Tidak Tidak
Kunjungan 5
Petugas: LK: Polio Tetes 1: PCV 1: PCV 2: Polio Suntik
(IPV) 1:

RV 1: RV 2: RV 3:

<37,5ᵒC Ada Ada Tanggal: BB: Hepatitis B BCG : DPT-HB-Hib 1: DPT-HB-Hib 2: DPT-HB-Hib 3:
(<24 jam):

Tempat: PB: BCG : Polio Tetes 1: Polio Tetes 2: Polio Tetes 3: Polio Tetes 4:
≥37,5ᵒC Tidak Tidak
Kunjungan 6
Petugas: LK: Polio Tetes 1: PCV 1: PCV 2: Polio Suntik
(IPV) 1:

RV 1: RV 2: RV 3:

Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
Lembar 2/2

4. CHECKLIST KUNJUNGAN RUMAH - BAYI

Untuk bayi 0-6 bulan

Lengkapilah data dibawah ini, berikan tanda centang (√) jika YA dan tanda silang (X) jika TIDAK pada kolom yang telah ditentukan

Tanda Bahaya pada Bayi 0-2 Bulan

Mengingatkan
Waktu periksa ke Melaporkan
Tanggal
Kunjungan Buang Air Besar Jumlah dan Warna Pustu/Fasyanke ke Nakes
Napas Aktifitas Warna Kulit Hisapan Bayi Kejang Suhu Tubuh Tali Pusat Mata Kulit Imunisasi s
(BAB) Air Kencing

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Tanggal:
Kunjungan 1

Tanggal:
Kunjungan 2

Tanggal:
Kunjungan 3

Tanggal:
Kunjungan 4

Tanggal:
Kunjungan 5

Tanggal:
Kunjungan 6
 DEFINISI OPERASIONAL CHECKLIST KUNJUNGAN RUMAH

4. Cheklist Kunjungan Rumah Bayi (0-6 bulan)

Lembar 1/2

Uraian Definisi Operasional

Nama Anak : Diisi nama Anak sesuai dengan akte kelahiran/keterangan lahir (buku KIA)
Tempat/tanggal lahir : Diisi nama lokasi/daerah tempat anak lahir dan tanggal lahir sesuai akte
kelahiran anak/keterangan lahir (buku KIA)
Jenis kelamin : Coret (laki-laki atau perempuan) jika tidak sesuai dengan jenis kelamin
anak yang tertera dalam akte kelahiran anak/ keteragan lahir (buku KIA)

Untuk bayi 0-6 bulan

No Judul Kolom Definisi Operasional

kolom
1 Waktu Kunjungan : Periode kunjungan kader ke rumah bayi 0-6 bulan
2 Tanggal : Diisi tanggal kader berkunjung ke rumah bayi 0-6 bulan
3 Pemantauan suhu tubuh : Diisi hasil pemeriksaan suhu tubuh bayi 0-6 bulan
4 Ada buku KIA : Ibu bayi 0-6 bulan memiliki buku KIA dan dapat menunjukkan kepada kader

5 ASI Ekslusif : Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI saja

Ada : Bayi 0-6 bulan mendapatkan kan ASI saja
Tidak : Bayi 0-6 bulan tidak mendapatkan ASI
6 Tanggal terakhir ditimbang dan : Disii tanggal terakhir, tempat dan petugas yang melakukan penimbangan
diukur BB dan pengukuran PB dan LK bayi 0-6 bulan
7 Hasil penimbangan dan : Diisi hasil penimbangan BB dan pengukuran PB, LK bayi 0-6 bulan yang
pengukuran terakhir dilakukan.
Kunjungan pemeriksaan bayi setelah : Periode bayi melakukan pemeriksaan setelah dilahirkan (0-28 hari)
dilahirkan (0-28 hari)
8 Pelayanan neonatal esensial : Diisi tanggal, tempat dan petugas yang melakukan pemeriksaan bayi 0-6
setelah lahir (0-6 jam) jam setelah dilahirkan
9 KN 1 (6-48 jam) : Diisi tanggal, tempat dan petugas yang melakukan pemeriksaan bayi 6-48
jam setelah dilahirkan
10 KN 2 (3-7 hari) : Disii tanggal, tempat dan petugas yang melakukan pemeriksaan bayi 3-7
hari setelah dilahirkan
11 KN 3 (8-28 hari) : Diisi tanggal, tempat dan petugas yang melakukan pemeriksaan bayi 8-28
hari setelah dilahirkan
Imunisasi : Status imunisasi bayi 0-6 bulan
12 Usia 0 bulan : Usia bayi 0 bulan tepat diberikan imunisasi Hepatitis B (<24 jam), BCG,
Polio Tetes 1
13 Usia 1 bulan : Usia bayi 0 bulan tepat diberikan imunisasi BCG, Polio Tetes 1
14 Usia 2 bulan : Usia bayi 2 bulan tepat diberikan imunisasi DPT-HB-Hib 1, Polio Tetes 2,
PCV 1, RV 1
15 Usia 3 bulan : Usia bayi 3 bulan tepat diberikan imunisasi DPT-HB-Hib 2, Polio Tetes 3,
PCV 2, RV 2
16 Usia 4 bulan : Usia bayi 4 bulan tepat diberikan imunisasi DPT-HB-Hib 3, Polio Tetes 4,
Polio Suntik (IPV) 1, RV 3
17 Pemberian edukasi/Kunjungan : Diisi nama materi edukasi yang diberikan kader kepada ibu bayi 0-6 bulan
Nakes dan tulis tanggal melakukan edukasi (termasuk konseling menyusui dan
PMBA)
18 Paraf Ibu bayi : Ibu bayi memberikan paraf setelah wawancara dilakukan
Lembar 2/2

No Judul Kolom Definisi Operasional

kolom
18 Waktu kunjungan : Periode kunjungan kader ke rumah bayi 0-6 bulan
19 Tanggal : Diisi tanggal kader melakukan kunjungan
Tanda Bahaya pada Bayi 0-2 Bulan
20 Napas : Sesak/napas cepat/dada tertarik ke dalam
21 Aktifitas : Tampak lemah/tidak bergerak/menangis atau merintih
22 Warna Kulit : Tampak biru di sekitar mulut/tangan/kaki/tampak
seperti marmer/tampak pucat/ada tanda-tanda memar di kulit.
23 Hisapan Bayi : Tampak lemah/tidak bergerak. Menangis seperti merintih tidak mau
menghisap/menghisap lemah, muntah susu, muntah cairan warna hijau.
Kecing kurang dari 6x/hari. Warna kencing kuning pekat
24 Kejang : Mata mendelik/tangan menari/mulut mencucu/menangis melengking
25 Suhu Tubuh : Terasa panas (suhu tubuh >38,5ᵒC) atau terasa dingin (suhu tubuh <36,5ᵒC)
26 Buang Air Besar (BAB) : Belum BAB lebih dari 48 jam setelah lahir/tidak ada anus/BAB keluar dari
lubang di sekitar anus/BAB seperti dempul/BAB lebih sering dan lebih
encer

27 Jumlah dan Warna Air Kencing : Jumlah sedikit atau tidak kencing selama 6 jam, warna kuning pekat,
kecoklatan atau warna lainnya
28 Tali Pusat : Kemerahan di sekitar tali pusat/bernanah/berbau
29 Mata : Mata merah/ada kotoran/bernanah
30 Kulit : Ada bintil-bintil isi air/bintil-bintil isi nanah
31 Imunisasi : Belum mendapat imunisasi Hepatitis B0/Belum mendapat imunisiasi BCG
32 Mengingatkan periksa ke Pustu/ Kader mengingatkan Ibu bayi 0-6 bulan untuk memeriksakan kesehatan
Posyandu Prima/Fasyankes : bayinya ke Pustu atau Fasyankes terdekat lainnya
33 Melaporkan ke Nakes : Diisi tanggal kader melaporkan ke tenaga kesehatan di desa/kelurahan
(Pustu) untuk di tindaklanjuti
Lembar 1/2
5. CHECKLIST KUNJUNGAN - BAYI, BALITA DAN ANAK USIA PRASEKOLAH
(Usia ≥6 - 71 bulan)

Lengkapilah data dibawah ini, berikan tanda centang (√) jika YA dan tanda silang (X) jika TIDAK pada kolom yang telah ditentukan
Nama anak
Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin Laki-Laki / Perempuan

Untuk balita dan apras (0-71 bulan)

Makanan Tambahan Pangan

Pemberian Makanan Pendamping-ASI
Imunisasi Obat Cacing Kapsul Vitamin A Lokal bagi Balita dengan
kaya protein hewani
masalah Gizi

Hasil Makanan Pemberian

Makanan
Waktu Pemantauan Ada Buku Tanggal terakhir Penimbangan Sumber Edukasi/ Paraf ibu
Tanggal sumber
Protein

Buah dan Sayur

Kunjungan suhu tubuh KIA ditimbang dan diukur dan Makanan protein Kunjungan Balita/ Apras
pengukuran Nabati Sumber Usia Nakes
pokok hewan Usia
Usia 0 Usia 4 (tahu / lemak Waktu >11 bulan Kepatuhan

Ada
Usia 1 Bulan Usia 2 Bulan Usia 3 Bulan Usia 9 Bulan Usia 10 Bulan Usia 12 Bulan Usia 18 Bulan (beras/ (telur/ikan/ 6-11 bulan Ada
Bulan Bulan tempe / (Minyak/ Minum (kapsul konsumsi
kentang/ ayam/daging/ (kapsul biru)
kacang Santan) merah)
jagung) udang/hati/su
hijau /
su dan produk
kacang
olahan)
polong)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 ### 18 ### 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
<37,5ᵒC Ada Tanggal: BB: Hepatitis B BCG : DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB- Campak- Japanese PCV3 DPT-HB-Hib 1 Ya Ya Ya Ya Ya Ada Tanggal: Februari: Februari: Ya Ya
(<24 jam): Hib 1: Hib 2: Hib 3: Rubella: Encephalitis lanjutan:
(JE)
Tempat: PB/TB: BCG : Polio Polio Polio Polio Campak-Rubella
≥37,5ᵒC Tetes 1: Tetes 2: Tetes 3: Tetes 4: lanjutan:
Kunjungan 1
Tidak Polio PCV 1: PCV 2: Polio Suntik Polio Suntik Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Agustus: Agustus: Tidak Tidak
Tetes 1: (IPV) 1: (IPV) 2:

Petugas: LK: RV 1: RV 2: RV 3:

<37,5ᵒC Ada Tanggal: BB: Hepatitis B BCG : DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB- Campak- Japanese PCV3 DPT-HB-Hib 1 Ya Ya Ya Ya Ya Ada Tanggal: Februari: Februari: Ya Ya
(<24 jam): Hib 1: Hib 2: Hib 3: Rubella: Encephalitis lanjutan:
(JE)

Tempat: PB/TB: BCG : Polio Polio Polio Polio Campak-Rubella

≥37,5ᵒC Tetes 1: Tetes 2: Tetes 3: Tetes 4: lanjutan:
Kunjungan 2
Tidak Polio PCV 1: PCV 2: Polio Suntik Polio Suntik Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Agustus: Agustus: Tidak Tidak
Tetes 1: (IPV) 1: (IPV) 2:

Petugas: LK: RV 1: RV 2: RV 3:

<37,5ᵒC Ada Tanggal: BB: Hepatitis B BCG : DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB- Campak- Japanese PCV3 DPT-HB-Hib 1 Ya Ya Ya Ya Ya Ada Tanggal: Februari: Februari: Ya Ya
(<24 jam): Hib 1: Hib 2: Hib 3: Rubella: Encephalitis lanjutan:
(JE)

Tempat: PB/TB: BCG : Polio Polio Polio Polio Campak-Rubella

≥37,5ᵒC Tetes 1: Tetes 2: Tetes 3: Tetes 4: lanjutan:
Kunjungan 3
Tidak Polio PCV 1: PCV 2: Polio Suntik Polio Suntik Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Agustus: Agustus: Tidak Tidak
Tetes 1: (IPV) 1: (IPV) 2:

Petugas: LK: RV 1: RV 2: RV 3:

<37,5ᵒC Ada Tanggal: BB: Hepatitis B BCG : DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB- Campak- Japanese PCV3 DPT-HB-Hib 1 Ya Ya Ya Ya Ya Ada Tanggal: Februari: Februari: Ya Ya
(<24 jam): Hib 1: Hib 2: Hib 3: Rubella: Encephalitis lanjutan:
(JE)

Tempat: PB/TB: BCG : Polio Polio Polio Polio Campak-Rubella

≥37,5ᵒC Tetes 1: Tetes 2: Tetes 3: Tetes 4: lanjutan:
Kunjungan 4
Tidak Polio PCV 1: PCV 2: Polio Suntik Polio Suntik Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Agustus: Agustus: Tidak Tidak
Tetes 1: (IPV) 1: (IPV) 2:

Petugas: LK: RV 1: RV 2: RV 3:

<37,5ᵒC Ada Tanggal: BB: Hepatitis B BCG : DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB- Campak- Japanese PCV3 DPT-HB-Hib 1 Ya Ya Ya Ya Ya Ada Tanggal: Februari: Februari: Ya Ya
(<24 jam): Hib 1: Hib 2: Hib 3: Rubella: Encephalitis lanjutan:
(JE)

Tempat: PB/TB: BCG : Polio Polio Polio Polio Campak-Rubella

≥37,5ᵒC Tetes 1: Tetes 2: Tetes 3: Tetes 4: lanjutan:
Kunjungan 5
Tidak Polio PCV 1: PCV 2: Polio Suntik Polio Suntik Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Agustus: Agustus: Tidak Tidak
Tetes 1: (IPV) 1: (IPV) 2:
Petugas: LK: RV 1: RV 2: RV 3:

<37,5ᵒC Ada Tanggal: BB: Hepatitis B BCG : DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB- Campak- Japanese PCV3 DPT-HB-Hib 1 Ya Ya Ya Ya Ya Ada Tanggal: Februari: Februari: Ya Ya
(<24 jam): Hib 1: Hib 2: Hib 3: Rubella: Encephalitis lanjutan:
(JE)

Tempat: PB/TB: BCG : Polio Polio Polio Polio Campak-Rubella

≥37,5ᵒC Tetes 1: Tetes 2: Tetes 3: Tetes 4: lanjutan:
Kunjungan 6
Tidak Polio PCV 1: PCV 2: Polio Suntik Polio Suntik Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Agustus: Agustus: Tidak Tidak
Tetes 1: (IPV) 1: (IPV) 2:

Petugas: LK: RV 1: RV 2: RV 3:
Lembar 2/2

5. CHECKLIST KUNJUNGAN - RUMAH BAYI, BALITA, ANAK USIA PRASEKOLAH

Untuk balita dan apras (0-71 bulan)

Lengkapilah data dibawah ini, berikan tanda centang (√) jika YA dan tanda silang (X) jika TIDAK pada kolom yang telah ditentukan
Tanda Bahaya pada bayi 2- 60 bulan

Waktu Mengingatkan periksa ke Pustu/ Melaporkan

Tanggal
Kunjungan Napas Batuk Diare Jumlah dan Warna Air Kencing Warna Kulit Aktifitas Hisapan Bayi Pemberian Makanan Fasyankes ke Nakes

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Kunjungan 1

Kunjungan 2

Kunjungan 3

Kunjungan 4

Kunjungan 5

Kunjungan 6
 DEFINISI OPERASIONAL CHECKLIST KUNJUNGAN RUMAH

5. Cheklist Kunjungan Rumah Balita dan Apras (≥6 - 71 bulan)

Lembar 1/2

Uraian Definisi Operasional

Nama Anak : Diisi nama anak sesuai dengan akte kelahiran/keterangan lahir (buku
KIA)
Tempat/ Tanggal lahir : Disi tempat/ tanggal lahir sesuai Kartu Keluarga / KIA

Coret (laki-laki atau perempuan) jika tidak sesuai dengan jenis kelamin
Jenis kelamin :
anak yang tertera dalam akte kelahiran anak/ keteragan lahir (buku KIA)

No
Judul Kolom Definisi Operasional
kolom
Untuk bayi 6 bulan s.d. 71 bulan (6 tahun kurang 1 bulan)
1 Waktu Kunjungan : Periode kunjungan kader ke rumah usia bayi 6 bulan s.d anak 71 bulan
(6 tahun kurang 1 bulan)
2 Tanggal : Diisi tanggal kader melakukan kunjungan ke rumah bayi 6 bulan s.d
anak 71 bulan (6 tahun kurang 1 bulan)
3 Pemantauan suhu tubuh : Diisi hasil pemeriksaan suhu tubuh bayi 6 bulan s.d anak 71 bulan (6
tahun kurang 1 bulan)

4 Ada buku KIA : Bayi usia 6 bulan s.d s.d anak 81 bulan (7 tahun kurang 1 bulan)
memiliki Buku KIA dan dapat menunjukkan kepada kader
5 Tanggal terakhir menimbang dan mengukur : Diisi tanggal, tempat dan petugas bayi 6 bulan s.d s.d 81 bulan (7 tahun
kurang 1 bulan) melakukan penimbangan BB dan pengukuran PB/TB
terakhir
6 Hasil penimbangan dan pengukuran : Hasil penimbangan BB dan pengukuran TB yang terakhir dilakukan.
BB : Diisi hasil penimbangan berat badan
PB/TB : Diisi hasil pengukuran tinggi badan
LK : Diisikan hasil pengukuran lingkar kepala
Imunisasi : Status imunisasi bayi 6 bulan s.d. 6 tahun
7 Usia 0 bulan : Usia bayi 0 bulan tepat diberikan imunisasi Hepatitis B (<24 jam), BCG,
Polio Tetes 1
8 Usia 1 bulan : Usia bayi 0 bulan tepat diberikan imunisasi BCG, Polio Tetes 1
9 Usia 2 bulan : Usia bayi 2 bulan tepat diberikan imunisasi DPT-HB-Hib 1, Polio Tetes 2,
PCV 1, RV 1
10 Usia 3 bulan : Usia bayi 3 bulan tepat diberikan imunisasi DPT-HB-Hib 2, Polio Tetes 3,
PCV 2, RV 2
11 Usia 4 bulan : Usia bayi 4 bulan tepat diberikan imunisasi DPT-HB-Hib 3, Polio Tetes 4,
Polio Suntik (IPV) 1, RV 3
12 Usia 9 bulan : Usia bayi 9 bulan tepat diberikan imunisasi Campak-Rubella, Polio
Suntik (IPV) 2
13 Usia 10 bulan : Usia bayi 10 bulan tepat diberikan imunisasi Japanese Encephalitis (JE)

14 Usia 12 bulan : Usia bayi 12 bulan tepat diberikan imunisasi PCV3

15 Usia 18 bulan : Usia bayi 18 bulan yang tepat diberikan imunisasi DPT-HB-Hib Lanjutan,
dan Campak-Rubella lanjutan
Pemberian Makanan Pendamping-ASI : Makanan Pendamping ASI yang diberikan kepada bayi 6 bulan – 2 tahun
kaya protein hewani
16 Makanan pokok (beras/kentang/jagung) : Bayi usia 6 bulan- 2 tahun diberikan makanan pokok (beras/
kentang/jagung)
17 Makanan sumber protein hewan (telur/ikan/ : Bayi usia 6 bulan- 2 tahun diberikan Makanan Sumber Protein Hewani
ayam/daging/udang/hati/susu dan produk (telur/ ikan / ayam / daging sapi. dll)
olahan)
18 Makanan Sumber Protein Nabati (tahu / : Bayi usia 6 bulan- 2 tahun diberikan Makanan Sumber Protein Nabati
tempe / kacang hijau / kacang polong) (tahu / tempe /kacang hijau /kacang polong)
19 Sumber lemak (Minyak/ Santan) : Bayi usia 6 bulan- 2 tahun diberikan Makanan yang mengandung
lemak/santan
20 Buah dan sayur : Bayi usia 6 bulan- 2 tahun diberikan buah dan sayur
Obat cacing : Status anak diatas 1 tahun mendapatkan obat cacing
21 Ada : Bayi usia diatas 1 tahun mendapatkan obat cacing
 No
Judul Kolom Definisi Operasional
kolom
22 Waktu Minum : Diisikan tanggal waktu minum obat cacing
Kapsul Vitamin A : Status bayi usia 6 bulan- 6 tahun diberikan vitamin A
23 Usia 6-11 bulan (kapsul biru) : Bayi usia 6 – 11 bulan mendapatkan kapsul vitamin A (kapsul biru)
24 Usia >11 bulan (kapsul merah) : Bayi usia > 11 bulan mendapatkan kapsul vitamin A (kapsul merah)
Makanan Tambahan (MT) Pangan Lokal bagi Balita dengan masalah gizi
25 Ada : Bayi usia diatas 1 tahun dengan masalah gizi mendapatkan MT Pangan
Lokal
26 Kepatuhan konsumsi MT Pangan Lokal : Kepatuhan Bayi diatas 1 tahun dengan malah gizi mengkonsumsi
Makanan Tambahan (MT) Pangan Lokal
27 Pemberian Edukasi/ Kunjungan Nakes : Diisi nama materi edukasi yang diberikan kader kepada ibu bayi 6 - 71
bulan (6 tahun kurang 1 bulan) dan tulis tanggal melakukan edukasi
(termasuk konseling menyusui dan PMBA)

28 Paraf Ibu Balita/Apras : Ibu balita 6 - 71 bulan (6 tahun kurang 1 bulan)

Lembar 2/2

No Judul Kolom Definisi Operasional

kolom
29 Waktu kunjungan : Periode kunjungan kader ke rumah 6 bulan s.d 71 bulan (6 tahun
kurang 1 bulan)
Tanggal : Diisi tanggal kader melakukan kunjungan
Tanda Bahaya pada Bayi 2 - 60 Bulan
30 Napas : Sesak/napas cepat/dada tertarik ke dalam
31 Batuk : Batuk dengan bunyi grok..grok…/mengi/menangis meringis
32 Demam : Terasa panas (suhu tubuh >38,5ᵒC) demam denga kejang/demam
dengan tanda pendarahan (mimisan/gusi berdarah/ muntah kopi/BAB
hitam)
33 Diare : BAB lebih sering dan lebih encer daria biasanya disertai dengan mata
cekung/haus minum terus dengan lahap/diare disertai darah
34 Jumlah dan Warna aAir Kencing : Jumlah sedikit atau tidak kencing selama 6 jam, warna kuning pekat,
kecoklatan atau warna lainnya
35 Warna Kulit Tampak biru di sekitar mulut/tangan/kaki/tampak seperti
mermer/tampak pucat atau ada tanda-tanda memar di kulit
36 Aktifitas : Tampak lemah atau tidak bergerak atau menangis seperti merintih
37 Hisapan Bayi : Tampak lemah atau tidak bergerak atau menangis seperti merintih tidak
mau menghisap atau menghisap lemah, muntah susu, muntah cairan
warna hijau. Kencing kurang dari 6 kali/hari. Warna kencing kuning
pekat
38 Pemberian Makanan : Anak tidak mau makan dan atau minum. Berat badan tidak naik sesuai
pertumbuhan
39 Mengingatkan periksa ke Pustu/Posyandu : Kader mengingatkan Ibu bayi 0-6 bulan untuk memeriksakan kesehatan
Prima/Fasyankes bayinya ke Pustu atau Fasyankes terdekat lainnya
40 Melaporkan ke Nakes : Diisi tanggal kader melaporkan ke tenaga kesehatan di desa/kelurahan
(Pustu) untuk di tindaklanjuti
 6. CHECKLIST KUNJUNGAN RUMAH - USIA SEKOLAH / REMAJA
(Usia ≥ 6 - <18 tahun)

Lengkapilah data dibawah ini, berikan tanda centang (√) jika YA dan tanda silang (X) jika TIDAK pada kolom yang telah ditentukan

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Wanita

Remaja ≥15 tahun

Remaja Putri Pemeriksaan PTM*) satu tahun
Hasil terakhir Pemberian
Tanggal terakhir Isi Piringku Melakukan
Waktu Pemantauan Penimbangan Perilaku Edukasi/ Paraf
Tanggal menimbang dan Usia Sekolah/ Minum TTD Skrining Kesehatan
Kunjungan suhu tubuh dan Pemeriksaan anemia Merokok Kunjungan Remaja
mengukur Remaja minggu ini/ Jiwa
pengukuran Ada TTD (Skrining Hb) satu Gula darah Tekanan darah Nakes
dalam 7 hari
tahun terakhir
terakhir

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
<37,5ᵒC Tanggal: Sesuai BB: Ada Ya Tanggal: Aktif Tanggal: Tanggal: Tanggal:

Kunjungan ≥37,5ᵒC Tidak TB: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Tempat: Tempat:
1 Tempat: Pasif
LP: Hasil: Hasil: Hasil: Petugas:

<37,5ᵒC Tanggal: Sesuai BB: Ada Ya Tanggal: Aktif Tanggal: Tanggal: Tanggal:

Kunjungan Tidak TB: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Tempat: Tempat:

≥37,5ᵒC
2 Tempat: Pasif
LP: Hasil: Hasil: Hasil: Petugas:

<37,5ᵒC Tanggal: Sesuai BB: Ada Ya Tanggal: Aktif Tanggal: Tanggal: Tanggal:

Kunjungan ≥37,5ᵒC Tidak TB: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Tempat: Tempat:
3
Tempat: Pasif
LP: Hasil: Hasil: Hasil: Petugas:

<37,5ᵒC Tanggal: Sesuai BB: Ada Ya Tanggal: Aktif Tanggal: Tanggal: Tanggal:

Kunjungan ≥37,5ᵒC Tidak TB: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Tempat: Tempat:
4 Tempat: Pasif
LP: Hasil: Hasil: Hasil: Petugas:

<37,5ᵒC Tanggal: Sesuai BB: Ada Ya Tanggal: Aktif Tanggal: Tanggal: Tanggal:

Kunjungan ≥37,5ᵒC Tidak TB: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Tempat: Tempat:
5 Tempat: Pasif
LP: Hasil: Hasil: Hasil: Petugas:

<37,5ᵒC Tanggal: Sesuai BB: Ada Ya Tanggal: Aktif Tanggal: Tanggal: Tanggal:

Kunjungan ≥37,5ᵒC Tidak TB: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Tempat: Tempat:
6
Tempat: Pasif
LP: Hasil: Hasil: Hasil: Petugas:

*) Penyakit Tidak Menular

 DEFINISI OPERASIONAL CHECKLIST KUNJUNGAN RUMAH

6. Cheklist Kunjungan Rumah Usia Sekolah dan Remaja (≥6 - <18 tahun)

Uraian : Definisi Operasional

Nama : Diisi nama sesuai Kartu Keluarga / KTP
Tempat / Tanggal Lahir : Diisi tempat /tanggal lahir sesuai Kartu Keluarga / KTP
Jenis Kelamin : Coret (laki-laki atau perempuan) jika tidak sesuai dengan jenis
kelamin anak yang tertera dalam akte kelahiran anak/ keteragan lahir
(buku KIA)

No
Judul Kolom Definisi Operasional
Kolom
1 Waktu Kunjungan : Periode kunjungan kader ke rumah usia sekolah / remaja
2 Tanggal : Diisi tanggal kader melakukan kunjungan ke rumah usia sekolah/
remaja
3 Pemantauan suhu tubuh Diisi hasil pemeriksaan suhu tubuh Ibu anak usia sekolah/remaja
4 Tanggal terakhir menimbang dan : Diisi tanggal terakhir usia sekolah/remaja yang dikunjungi melakukan
mengukur penimbangan dan pengukuran badan
5 Isi Piringku Usia Sekolah/ Remaja : Anak Usia Sekolah/Remaja mengonsumsi makanan seimbang aneka
ragam (Makanan pokok, Lauk Pauk, Sayur dan Buah)
6 Hasil penimbangan dan pengukuran : Hasil penimbangan BB dan pengukuran TB yang terakhir dilakukan.

BB : Diisi hasil penimbangan berat badan usia sekolah/remaja

PB/TB : Diisi hasil pengukuran tinggi badan usia sekolah/remaja
Untuk Remaja Putri :
7 Ada TTD : Usia sekolah/remaja yang dikunjungi dapat menunjukkan kepada
kader
8 Minum TTD hari ini/ dalam 1 minggu : Remaja putri minum TTD hari ini / dalam 24 jam (Ya/Tidak)
terakhir
9 Pemeriksaan anemia satu tahun : Diisi tanggal, tempat dan hasil remaja putri diperiksa Haemoglobin
terakhir darah dalam satu tahun terakhir
10 Perilaku Merokok : Usia sekolah/remaja yang dikunjungi memiliki kebiasaan/ perilaku
merokok
Aktif berperilaku merokok
Pasif tidak merokok tetapi berada dilingkungan perokok/menghisap asap
rokok
Remaja ≥15 tahun Pemeriksaan PTM*) satu : Remaja usia ≥15 tahun yang melakukan pemeriksaan Penyakit Tidak
tahun terakhir Menular (PTM) satu tahun terakhir
11 Tekanan Darah : Pemeriksaan tekanan darah satu tahun terakhir
Tanggal : Diisi tanggal skrining/pemeriksaan gula darah satu tahun terakhir

Tempat : Diisi tempat skrining/pemeriksaan gula darah satu tahun terakhir

Hasil : Diisi hasil skrining/pemeriksaan gula darah satu tahun terakhir
12 Gula Darah : Pemeriksaan gula darah satu tahun terakhir
Tanggal : Diisi tanggal skrining/pemeriksaan tekanan darah satu tahun terakhir

Tempat : Diisi tempat skrining/pemeriksaan tekanan darah satu tahun terakhir

Hasil : Diisi hasil skrining/pemeriksaan tekanan darah satu tahun terakhir

13 Melakukan skring kesehatan jiwa : Diisi tanggal, tempat dan nama petugas yang melakukan pemeriksaan
kesehatan jiwa usia sekolah/remaja
14 Pemberian Edukasi / Kunjungan : Diisi nama materi edukasi yang diberikan kader kepada usia
Nakes sekolah/remaja
15 Paraf remaja : Paraf remaja setelah wawancara / kunjungan rumah selesai
 7. CHECKLIST KUNJUNGAN RUMAH - USIA DEWASA
(Usia ≥18 - 59 tahun)

Lengkapilah data dibawah ini, berikan tanda centang (√) jika YA dan tanda silang (X) jika TIDAK pada kolom yang telah ditentukan
Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan

Riwayat Penyakit Keluarga*) : a. Hipertensi b. Diabetes Melitus c. Stroke d. Jantung e. Asma f. Kanker g. Kolesterol Tinggi

Terdiagnosa Tekanan Darah Terdiagnosa Gula Darah

Pemeriksaan Tekanan Darah Pemeriksaan Kadar Gula Darah Kontrasepsi yang digunakan
Tinggi/Hipertensi Tinggi/Diabetes Melitus
Waktu Pemantauan Isi Piringku
Tanggal Pemeriksaan Sudah minum Terdiagnosa Pemeriksaan Sudah minum Perilaku
Kunjungan suhu tubuh Usia Produktif Pemeriksaan Terdiagnosa Pemeriksaan

Kondom
Merokok

Implan/

Lainnya
Suntik
dalam satu Ada Obat obat hari ini/ Kencing Manis/ dalam satu Ada Obat obat hari ini/

susuk
dalam satu DarahTinggi/ dalam satu

Pil
bulan Hipertensi 24 jam Diabetes bulan DM 24 jam
tahun terakhir Hipertensi tahun terakhir
terakhir terakhir Melitus (DM) terakhir terakhir

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
<37,5ᵒC Sesuai Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Aktif

Kunjungan
1 ≥37,5ᵒC Tidak Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Tidak Tidak Pasif

Hasil: Hasil: Hasil: Hasil:

<37,5ᵒC Sesuai Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Aktif

Kunjungan Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Pasif

2 ≥37,5ᵒC Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Hasil: Hasil: Hasil: Hasil:

<37,5ᵒC Sesuai Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Aktif

Kunjungan Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Pasif

3 ≥37,5ᵒC Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Hasil: Hasil: Hasil: Hasil:

<37,5ᵒC Sesuai Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Aktif

Kunjungan Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Pasif

≥37,5ᵒC Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4
Hasil: Hasil: Hasil: Hasil:

<37,5ᵒC Sesuai Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Aktif

Kunjungan Tidak Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Tidak Tidak Pasif
5 ≥37,5ᵒC

Hasil: Hasil: Hasil: Hasil:

<37,5ᵒC Sesuai Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Aktif

Kunjungan Tidak Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Tidak Tidak Pasif
6 ≥37,5ᵒC

Hasil: Hasil: Hasil: Hasil:

KUNJUNGAN RUMAH - USIA DEWASA
(Usia ≥18 - 59 tahun)

g. Kolesterol Tinggi

Pemberian
Melakukan Paraf
Edukasi/
skrining Usia
Kunjungan
kesehatan jiwa Produktif
Nakes

21 22 23
Tanggal:

Tempat:

Petugas:

Tanggal:

Tempat:

Petugas:

Tanggal:

Tempat:

Petugas:

Tanggal:

Tempat:

Petugas:

Tanggal:

Tempat:

Petugas:

Tanggal:

Tempat:

Petugas:
 DEFINISI OPERASIONAL CHECKLIST KUNJUNGAN RUMAH

7. Cheklist Kunjungan Rumah Usia dewasa

Uraian Definisi Operasional
Nama : Diisi nama sesuai KTP
Tempat/ Tanggal Lahir : Diisi tempat/ tanggal lahir sesuai KTP
Jenis Kelamin : Coret salah satu Laki-laki/ Perempuan
Riwayat Penyakit keluarga : Lingkari satu atau lebih penyakit tidak menular yang pernah/dialami
oleh anggota keluarga/orang tua sasaran

No Judul Kolom
Definisi Operasional
Kolom
1 Waktu Kunjungan : Periode kunjungan kader ke rumah usia dewasa
2 Tanggal : Diisi tanggal kader berkunjung ke rumah usia dewasa
3 Pemantauan suhu tubuh : Diisi hasil pemeriksaan suhu tubuh Ibu anak usia dewasa
4 Isi Piringku Usia Sekolah/ Remaja : Usia dewasa mengonsumsi makanan seimbang aneka ragam
(Makanan pokok, Lauk Pauk, Sayur dan Buah)
Pemeriksaan Tekanan Darah : usia dewasa diperiksa tekanan darahnya
5 Pemeriksaan Tekanan Darah Satu Tahun : Diisi tanggal, tempat, dan hasil pemeriksaan tekanan darah dalam
Terakhir setahun terakhir
6 Terdiagnosa Tekanan Darah : Diisi tanggal pertama kali usia dewasa didiagnosa/dinyatakan sebagai
Tinggi/Hipertensi penderita hipertensi
Terdiagnosa Tekanan Darah Tinggi/Hipertensi : usia dewasa yang terdiagnosa menderita penyakit Darah Tinggi/
7 Pemeriksaan sebulan terakhir : Hipertensi
Diisi tanggal, tempat dan hasil pemeriksaan tekanan darah 1 bulan
terakhir
8 Ada Obat Hipertensi : usia dewasa dapat menunjukkan obat hipertensi yang dikonsumsi
kepada kader
9 Sudah Minum Obat Hari Ini/24 Jam : usia dewasa minum obat hipertensi dalam 24 jam terakhir
Terakhir
Pemeriksaan Kadar Gula Darah : usia dewasa diperiksa kadar gula darahnya
10 Pemeriksaan Gula Darah dalam Satu : Diisi tanggal, tempat dan hasil pemeriksaan gula darah dalam setahun
Tahun Terakhir terakhir
11 Terdiagnosa DM : Diisi tanggal pertama kali usia dewasa didiagnosa/dinyatakan sebagai
penderita Diabetes Melitus
Terdiagnosa Gula Darah Tinggi/Diabetes Melitus : usia dewasa yang terdiagnosa menderita penyakit Gula Darah Tinggi
12 Pemeriksaan sebulan terakhir : Diisi tanggal, tempat dan hasil pemeriksaan gula darah 1 bulan
terakhir terakhir
13 Ada Obat DM : usia dewasa dapat menunjukkan obat DM yang dikonsumsi kepada
14 Sudah Minum Obat Hari Ini/ 24 Jam : kader
usia dewasa minum obat DM dalam 24 jam terakhir
Terakhir
15 Perilaku Merokok : Usia dewasa yang dikunjungi memiliki kebiasaan/perilaku merokok
Aktif berperilaku merokok
Pasif (tidak merokok tetapi berada dilingkungan perokok/menghisap asap
rokok
Kontrasepsi yang digunakan : Jenis kontrasepsi yang digunakan usia dewasa saat kunjungan rumah
usia dewasa:
• Jika belum, bagi PUS yang masuk kelompok 4 T (usia <20 tahun,
Usia > 35 tahun, anak > 3, usia anak terakhir < 2 tahun), dan tidak
menginginkan kehamilan bisa diberikan edukasi pentingnya
penggunaan salah satu metode kontrasepsi

16 Pil : Jenis obat kontrasepsi yang digunakan dalam bentuk pil

17 Kondom : Jenis alat kontrasepsi yang digunakan oleh pasangan usia subur laki-
laki dalam bentuk kondom
18 Suntik : Jenis alat kontrasepsi yang digunakan oleh pasangan usia subur
perempuan dalam bentuk suntik
19 Implan/susuk : Jenis alat kontrasepsi yang digunakan oleh pasangan usia subur
perempuan dalam bentuk susuk
20 Lainnya : Jenis alat/ obat kontrasepsi lainnya selain yang disebutkan di atas
seperti: implan/ IUD/ Tubektomi/ Vasektomi
21 Melakukan skrining kesehatan jiwa : Diisi tanggal, tempat dan nama petugas yang melakukan pemeriksaan
kesehatan jiwa usia dewasa
20 Pemberian Edukasi/ Kunjungan Nakes : Diisi nama materi edukasi yang diberikan kader kepada usia dewasa
21 Paraf Usia dewasa : Paraf usia dewasa setelah dilakukan wawancara
 8. CHECKLIST KUNJUNGAN RUMAH - LANSIA
(Usia 60 tahun keatas)

Lengkapilah data dibawah ini, berikan tanda centang (√) jika YA dan tanda silang (X) jika TIDAK pada kolom yang telah ditentukan

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Laki-laki /

Terdiagnosa Tekanan Darah Pemeriksaan Terdiagnosa Gula Darah Tinggi/

Pemeriksaan Tekanan Darah Skrining/ Pemeriksaan Geriatri
Tinggi/Hipertensi Kadar Gula Darah Diabetes Melitus
Melakukan Pemberian
Waktu Pemantauan Sudah Sudah Perilaku skrining Edukasi/
Tanggal Terdiagnosa
Kunjungan suhu tubuh Pemeriksaan Terdiagnosa Pemeriksaan minum obat Pemeriksaan Pemeriksaan Ada Obat minum obat Aktifitas Skrining Lansia Merokok kesehatan Kunjungan
Ada Obat Kencing
dalam satu DarahTinggi/ dalam satu hari ini/ dalam satu dalam satu Diabetes hari ini/ Kehidupan Sederhana jiwa Nakes
Hipertensi Manis/Diabetes
tahun terakhir Hipertensi bulan terakhir 24 jam tahun terakhir bulan terakhir Melitus 24 jam Sehari-hari (AKS) (SKILAS)
Melitus (DM)
terakhir terakhir

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

<37,5ᵒC Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Tanggal: Tanggal: Aktif Tanggal:

Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Pasif Tempat:
Kunjungan 1
≥37,5ᵒC
Hasil: Hasil: Petugas:
Hasil: Hasil:

<37,5ᵒC Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Tanggal: Tanggal: Aktif Tanggal:

Kunjungan Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Pasif Tempat:
2 ≥37,5ᵒC
Hasil: Hasil: Petugas:
Hasil: Hasil:

<37,5ᵒC Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Tanggal: Tanggal: Aktif Tanggal:

Kunjungan Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Pasif Tempat:
3 ≥37,5ᵒC
Hasil: Hasil: Hasil: Hasil: Petugas:

<37,5ᵒC Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Tanggal: Tanggal: Aktif Tanggal:

Kunjungan Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Pasif Tempat:
4
≥37,5ᵒC
Hasil: Hasil: Hasil: Hasil: Petugas:

<37,5ᵒC Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Tanggal: Tanggal: Aktif Tanggal:

Kunjungan Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Pasif Tempat:
5 ≥37,5ᵒC
Hasil: Hasil: Hasil: Hasil: Petugas:

<37,5ᵒC Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Tanggal: Tanggal: Aktif Tanggal:

Kunjungan Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Pasif Tempat:
6 ≥37,5ᵒC
Hasil: Hasil: Hasil: Hasil: Petugas:
KUNJUNGAN RUMAH - LANSIA

Paraf
Lansia

19
 DEFINISI OPERASIONAL CHECKLIST KUNJUNGAN RUMAH

8. Cheklist Kunjungan Rumah Lansia

Uraian Definisi Operasional
Nama : Diisi nama sesuai KTP
Tempat/ Tanggal Lahir : Diisi tempat/tanggal lahir sesuai KTP
Jenis Kelamin : Coret salah satu Laki-laki/ Perempuan

No
Judul Kolom
Kolom
1 Waktu Kunjungan
2 Tanggal
3 Pemantauan suhu tubuh
Pemeriksaan Tekanan Darah
4 Pemeriksaan Tekanan Darah Terakhir
5 Terdiagnosa Tekanan Darah Tinggi/ Hipertensi
TerdiagnosaTekanan Darah Tinggi/Hipertensi
6 : Lansia melakukan pemeriksaan kadar gula darah tinggi
Pemeriksaan tekanan darah satu bulan terakhir
7 Ada Obat Hipertensi
8 Sudah Minum Obat Hari Ini/ 24 Jam Terakhir
Pemeriksaan Kadar Gula Darah
9 Pemeriksaan Gula Darah Terakhir
10 Terdiagnosa DM
Terdiagnosa Gula Darah Tinggi/Diabetes Melitus
11 Pemeriksaan gula darah satu bulan terakhir
Definisi Operasional
: Periode kunjungan kader ke rumah Lansia
: Diisi tanggal kader berkunjung ke rumah Lansia
: Diisi hasil pemeriksaan suhu tubuh Ibu anak usia dewasa
: Lansia diperiksa tekanan darahnya
: Diisi tanggal, tempat dan hasil pemeriksaan tekanan darah terakhir
: Diisi tanggal pertama kali Lansia didiagnosa/dinyatakan sebagai
penderita hipertensi
: Status minum obat hipertensi
: Lansia dapat menunjukkan obat hipertensi yang dikonsumsi kepada
kader
: Lansia minum obat hipertensi dalam 24 jam terakhir
: Lansia diperiksa kadar gula darahnya
: Diisi tanggal, tempat dan hasil pemeriksaan gula darah terakhir
: Diisi tanggal pertama kali Lansia didiagnosa/dinyatakan sebagai
penderita Diabetes Melitus
: Status minum obat hipertensi
: Diisi tanggal, tempat dan hasil pemeriksaan gula darah 1 bulan terakhir

12 Ada Obat DM : Lansia dapat menunjukkan obat DM yang dikonsumsi kepada kader
13 Sudah Minum Obat Hari Ini/ 24 Jam Terakhir : Lansia minum obat DM dalam 24 jam terakhir
Skrining Geriatri : Jenis skrining geriatri yang dilakukan pada lansia
14 Pemeriksaan skrining aktifitas kehidupan : Diisi tanggal dan tempat pemeriksaan skrining AKS
sehari-hari (AKS)
15 Pemeriksaan Skrining Lansia Sederhana : Tulis tanggal dan tempat pemeriksaan skrining lansia sederhana (SKILAS)
(SKILAS)
16 Perilaku Merokok : Lansia yang dikunjungi memiliki kebiasaan/perilaku merokok
Aktif berperilaku merokok
Pasif (tidak merokok tetapi berada dilingkungan perokok/menghisap asap
rokok
17 Melakukan skrining kesehatan jiwa : Diisi tanggal, tempat dan nama petugas yang melakukan pemeriksaan
kesehatan jiwa usia dewasa
18 Pemberian Edukasi/ Kunjungan Nakes : Diisi nama materi edukasi yang diberikan kader kepada lansia
19 Paraf Lansia : Paraf lansia setelah dilakukan wawancara
Hal 1/1
9. CHECKLIST KUNJUNGAN RUMAH - PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR (TBC)

Lengkapilah data dibawah ini, Jika kolom 3 s.d 5 terpenuhi minimal 2 gejala dirujuk ke Puskesmas
Berikan tanda centang (√) jika YA dan tanda silang (X) jika TIDAK pada kolom yang telah ditentukan
Nama
Tempat / Tanggal Lahir /

Jenis Kelamin Laki-Laki / Perempuan

Skrining TBC Obat TBC

Pemberian
BB tidak naik Sudah minum Pengawas Mengingatkan Paraf
Waktu Terdiagnosa Pemeriksaan Perilaku Edukasi/ Melaporkan
Tanggal Batuk terus Demam atau turun
Kontak erat
Ada Obat obat hari ini/ Minum Obat periksa ke Pustu/ Terduga/P
Kunjungan lebih dari ≥ dengan Pasien TBC terakhir Merokok Kunjungan ke Nakess
menerus dalam 2 bulan 24 jam (PMO) Fasyankes asien TBC
2 minggu TBC Nakes
berturut-turut terakhir

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Ya Ya Ya Keluarga Tanggal: Tanggal: Ada Ya Nama: Aktif Tanggal:

Kunjungan Tetangga Tempat: Tempat:
1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Pasif
ART

Keluarga Tanggal: Tanggal: Nama:

Ya Ya Ya Ada Ya Aktif
Tanggal:
Kunjungan Tetangga Tempat: Tempat:
2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Pasif
ART

Keluarga Tanggal: Tanggal: Nama:

Ya Ya Ya Ada Ya Aktif
Tanggal:
Kunjungan Tetangga Tempat: Tempat:
3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Pasif
ART

Keluarga Tanggal: Tanggal: Nama:

Ya Ya Ya Ada Ya Aktif
Tanggal:
Kunjungan Tetangga Tempat: Tempat:
4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Pasif
ART

Keluarga Tanggal: Tanggal: Nama:

Ya Ya Ya Ada Ya Aktif
Tanggal:
Kunjungan Tetangga Tempat: Tempat:
5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Pasif
ART

Keluarga Tanggal: Tanggal: Nama:

Ya Ya Ya Ada Ya Aktif
Tanggal:
Kunjungan Tempat: Tempat:
Tetangga
6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Pasif
ART
Kunjungan
6
ART
 DEFINISI OPERASIONAL CHECKLIST KUNJU

9. Cheklist Kunjungan RumahPengendalian Penyakit Menular (TBC)

Uraian Definisi Operasional

Nama : Diisi nama sesuai KTP
:
Tempat/ Tanggal Lahir Diisi tempat/tanggal lahir sesuai KTP
:
Jenis Kelamin Coret salah satu Laki-laki/ Perempuan

No
Judul Kolom Definisi Operasional
Kolom

1 Waktu Kunjungan : Periode kunjungan kader ke rumah sasaran terduga TBC

2 Tanggal : Diisi tanggal kader berkunjung ke rumah sasaran terduga TBC
Skrining TBC : wawancara untuk mengetahui apakah sasaran memiliki gejala TBC,
terdiagnosa TBC dan kontak erat dengan pasien TBC
3 Batuk terus menerus : Batuk terus menerus (berdahak maupun kering)
4 Demam ≥ 2 minggu : Demam ≥ 2 minggu dan/atau berulang tanpa sebab yang jela. Demam
umumnya tidak tinggi
5 BB tidak naik atau turun dalam 2 bulan : Berat Badan (BB) tidak naik atau turun dalam dua bulan berturutturut
berturut-turut (kemungkinan masalah gizi sebagai penyebab harus disingkirkan dulu
dengan tatalaksana yang adekuat)

6 Kontak erat dengan Pasien TBC
7 Terdiagnosa TBC
8 Pemeriksaan terakhir
: kontak serumah (tinggal serumah) atau kontak tidak serumah tetapi
intensitas kontaknya mirip
dengan kontak serumah, dengan pasien TBC
: Diisi tanggal dan tempat ditetapkan sebagai penderita TBC oleh tenaga
kesehatan
: Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan TBC terakhir
DEFINISI OPERASIONAL CHECKLIST KUNJUNGAN RUMAH

No Kolom Judul Kolom

Obat TBC :
9 Ada Obat TBC :

10 Sudah minum obat hari ini/24 jam :

terakhir
11 Pengawas Minum Obat (PMO) :
12 Merokok :

13 Pemberian edukasi/kunjungan Nakes :

14 Mengingatkan periksa ke Pustu/Posyandu
Prima/Fasyankes
15 Melaporkan ke Nakes

16 Paraf terduga/pasien TBC :

GAN RUMAH

Definisi Operasional
jelas
Pasien/terduga TBC/kontak erat pasien TBC diberikan obat TBC dan dapat
menunjukkan obatnya
Pasien/terduga TBC/kontak erat pasien TBC minum obat dalam 24 jam
terakhir
Diisi nama orang yang menjadi PMO
Perilaku merokok terduga TBC/Pasien TBC dengan memilih pasif (tidak
merokok tetapi berada disekitar perokok/menghisap asap rokok), atau
aktif (merokok)
Diisi nama materi edukasi yang diberikan kader kepada terduga
TBC/pasien TBC
Kader mengingatkan terduga TBC/pasien TBC untuk memeriksakan
kesehatannya ke Pustu/Fasyankes
Kader melaporkan kepada Nakes Pustu

Paraf terduga TBC/pasien TBC setelah dilakukan wawancara

 REKAPITULASI KUNJUNGAN RUMAH

Nama Kader
Posyandu
Dusun/RT/RW/Desa

Jumlah Ibu hamil, Ibu bersalin-

Jumlah Usia Sekolah, Remaja, Usia Produktif Jumlah sasaran dengan tindak
Jumlah sasaran yang dikunjungi nifas, Bayi, Balita & Apras dengan
dan Lansia dengan masalah yang ditemukan lanjut yang dilakukan
masalah yang ditemukan
Paraf
Jumlah Keluarga
No Minggu ke Petugas
yang dikunjungi Tidak minum
Usia Pustu
Ibu Bersalin- Bayi, Balita Usia Tidak akses Tidak akses Bergejala obat teratur Lapor
Ibu Hamil Sekolah & Usia Lansia Tanda bahaya Edukasi
Nifas & Apras Produktif pelayanan pelayanan TBC (TBC/Hipertensi/ Nakes
Remaja
DM)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Catatan

Mengetahui: …..............................., 2022

Petugas Pustu, Pelaksana,

(…............................................) (…............................................)
 DEFINISI OPERASIONAL CHECKLIST KUNJUNGAN RUMAH

10. REKAPITULASI KUNJUNGAN RUMAH

Uraian Definisi Operasional
Nama Kader : Diisi nama kader sesuai KTP
Posyandu : Diisi nama Posyandu tempat kader bertugas
Dusun/RT/RW/Desa : Diisi nama dusun/RT/RW/Desa wilayah Posyandu

No
Judul Kolom Definisi Operasional
Kolom
1 No : jelas
2 Minggu ke : Urutan waktu (dalam satu minggu) kader melakukan kunjungan rumah
3 Jumlah Keluarga yag dikunjungi : Diisi jumlah keluarga yang dikunjungi kader dalam satu minggu
Jumlah sasaran yang dikunjungi : Jumlah dari masing-masing kelompok sasaran
4 Ibu hamil : Diisi jumlah ibu hamil yang dikunjungi dalam satu minggu
5 Ibu bersalin-nifas : Diisi jumlah ibu bersalin-nifas yang dikunjungi dalam satu minggu
6 Bayi, Balita & Apras : Diisi jumlah bayi, balita & apras yang dikunjungi dalam satu minggu

7 Usia Sekolah & Remaja : Diisi jumlah usia sekolah & remaja yang dikunjungi dalam satu minggu

8 Usia Produktif : Diisi jumlah usia dewasa yang dikunjungi dalam satu minggu
9 Usia Lansia : Diisi jumlah lansia yang dikunjungi dalam satu minggu
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin, bayi, balita & apras dengan masalah yang : Diisi jumlah ibu hamil, ibu bersalin & nifas, bayi, balita & apras dengan
ditemukan masalah yang ditemukan (tidak akses pelayanan dan mempunyai tanda
bahaya)

10 Tidak akses pelayanan : Diisi hasil penjumlahan ibu hamil, ibu bersalin, bayi, balita & apras, usia
dewasa, dan lansia yang tidak akses/berkunjung ke pelayanan
(Posyandu/Pustu/Puskesmas/Fasyankes terdekat lainnya), yaitu:

a. Ibu hamil b. Ibu bersalin-nifas

Lembar 1/2 Lembar 1/2
No Kolom Judul Kolom Uraian Judul kolom
4 - Tidak memiliki buku KIA Informasi Bersalin tidak di Fasyankes
persalinan
5 s.d 10 - Tidak memeriksakan kehamilannya (K1, K2, K3,
K4, K5, K6) Lembar 2/2

12 - Tidak mendapatkan TTD No Kolom Judul Kolom

15 - Ibu hamil KEK tidak mendapatkan PMT 2 - Tidak memiliki buku KIA
16 - Tidak mengikuti kelas ibu hamil 4 s.d 7 - Tidak memeriksakan kesehatannya ke Pustu/
Puskesmas/ Fasyankes lainnya atau kunjungan rumah
oleh nakes untuk melakukan pemeriksaan setelah
melahirkan (KF1, KF2,KF3,KF4)

17 - Tidak melakukan skrining kesehatan jiwa 9 - Tidak mendapatkan Vitamin A

12 s.d 15 - Tidak akses pelayanan KB pasca persalinan
17 - Tidak melakukan skrining kesehatan jiwa
c. Bayi 0-6 bulan d. Balita dan Apras (0-71 bulan)
Lembar 1/2 Lembar 1/2
No Kolom Judul Kolom No Kolom Judul Kolom
4 - Tidak memiliki buku KIA 4 - Tidak memiliki buku KIA
6 - Tidak memantau pertumbuhan dan 5 - Tidak memantau pertumbuhan dan perkembangan
perkembangan bayi ke bayi ke Posyandu/Pustu/Puskesmas/ Fasyankes
Posyandu/Pustu/Puskesmas/ Fasyankes terdekat terdekat lainnya
lainnya

8 s.d 11 - Tidak melakukan pemeriksaan bayi setelah 7 s.d 15 - Tidak imunisasi

12 s.d 16 dilahirkan (0-28 hari)
- Tidak imunisasi 21 - Tidak mendapatkan obat cacing
23 s.d 24 - Tidak mendapatkan Vit A

11 Tanda bahaya : Hasil penjumlahan ibu hamil, ibu bersalin, bayi, dan balita yang mengalami
tanda bahaya, yaitu:
a. Ibu hamil b. Ibu bersalin-nifas
Lembar 2/2 Lembar 2/2
No Kolom Judul Kolom No Kolom Judul Kolom
21-30 - Ibu mengalami tanda bahaya pada kehamilan 18-31 - Ibu mengalami tanda bahaya pasca persalinan
c. Bayi 0-6 bulan d. Balita dan Apras (Bayi diatas 6 -71 bulan )
Lembar 2/2 Lembar 2/2
No Kolom Judul Kolom No Kolom Judul Kolom
21-32 - Bayi mengalami tanda bahaya 29-37 - Bayi diatas 6 -71 bulan (6 tahun kurang 1 bulan)
mengalami tanda bahaya
Jumlah Usia Sekolah, Remaja, Usia Dewasa dan Lansia dengan masalah : Diisi jumlah Usia Sekolah, Remaja, Usia Dewasa dan Lansia dengan masalah
yang ditemukan yang ditemukan (tidak akses pelayanan, bergejala TBC dan tidak minum
obat teratur: TBC, Hipertensi, DM)
 12 Tidak akses pelayanan : Diisi hasil penjumlahan usia dewasa, dan lansia yang tidak
akses/berkunjung ke pelayanan (Posyandu/Pustu/Puskesmas/Fasyankes
terdekat lainnya), yaitu:

a. Usia Sekolah dan Remaja b. Usia Dewasa

No Kolom Judul Kolom No Kolom Judul Kolom
4 - Remaja putra dan putri tidak memantau status 5 - Tidak melakukan pemeriksaan tekanan darah
gizi (menimbang BB dan mengukur TB) 10 - Tidak melakukan pemeriksaan gula darah
14 - Tidak melakukan skrining kesehatan jiwa 16, 17, 18 dan 19 - Tidak mengakses pelayanan KB
21 - Tidak melakukan skrining kesehatan jiwa
▪ Remaja Putri c. Lansia
No Kolom Judul Kolom No Kolom Judul Kolom
7 s.d 9 - Tidak mendapat TTD dan atau tidak melakukan 4 - Tidak melakukan pemeriksaan tekanan darah
pemeriksaan anemia satu tahun terakhir 9 -Tidak melakukan pemeriksaan gula darah
14 - Tidak melakukan skrining/pemeriksaan geriatri
▪ Remaja ≥15 tahun 17 - Tidak melakukan skrining kesehatan jiwa
No Kolom Judul Kolom
11, 12 - Tidak skrining gula darah dan atau tekanan darah

13 Bergejala TBC : Diisi jumlah sasaran terdugaTBC ditemukan dan pasien TBC yang telah
mengisi form Cheklist pengendalian penyakit menular (TBC)
14 Tidak minum obat teratur (TBC/Hipertensi/DM) : Diisi jumlah usia produktif dan lansia yang terdiagnosa hipertensi/DM/TBC
namun tidak minum obat dalam 24 jam terakhir, yaitu:

d. Usia Dewasa e. Lansia

No Kolom Judul Kolom No Kolom Judul Kolom
8 dan 9 - Ada obat Hipertensi tetapi tidak minum obat 7 dan 8 - Ada obat Hipertensi tetapi tidak minum obat hari
hari ini/24 jam terakhir ini/24 jam terakhir
13 dan 14 - Ada obat Diabetes Mellitus tetapi tidak minum 12 dan 13 - Ada obat Diabetes Mellitus tetapi tidak minum obat
obat hari ini/24 jam terakhir hari ini/24 jam terakhir

Jumlah sasaran dengan tindak lanjut yang dilakukan : Diisi jumlah ibu hamil, ibu bersalin , bayi, balita & apras, usia sekolah &
remaja, usia dewasa, lansia dan sasaran terduga TBC yang ditindaklanjuti
dengan pemberian edukasi dan dilaporkan ke tenaga kesehatan untuk
mendapatkan penanganan

15 Edukasi : Diisi jumlah kelompok sasaran yang ditindaklanjuti dengan pemberian

edukasi
a. Ibu hamil : Kolom 18 e. Usia sekolah dan remaja : 13
b. Ibu bersalin & nifas : Kolom 18 f. Usia Dewasa: Kolom 22
c. Bayi (0-6 bulan) : Kolom 17 g. Lansia: Kolom 18
d. Bayi diatas 6 -71 bulan (6 tahun kurang 1 bulan) : Kolom 27 h. Pengendalian Penyakit Menular (TBC): Kolom 13

16 Lapor nakes : Diisi jumlah kelompok sasaran yang ditindaklanjuti dengan kader
melaporkan masalah kesehatan sasaran ke tenaga kesehatan untuk
mendapatkan penanganan lebih lanjut.

a. Ibu hamil : Kolom 33 d. Bayi diatas 6 -71 bulan (6 tahun kurang 1 bulan) : Kolom 40
b. Ibu bersalin & nifas : Kolom 35
c. Bayi (0-6 bulan) : Kolom 34 h. Pengendalian Penyakit Menular (TBC): Kolom 15

17 Paraf petugas Pustu : Paraf petugas Pustu setelah laporan hasil kunjungan rumah direkapitulasi.
 TINDAK LANJUT KUNJUNGAN RUMAH
PUSTU DESA/KELURAHAN ….................................................

POSYANDU
WAKTU

NO NAMA NIK Tanggal Lahir ALAMAT No Telp MASALAH KESEHATAN YANG DITEMUKAN TINDAK LANJUT
1 2 3 4 5 6 7 8
 DEFINISI OPERASIONAL CHECKLIST KUNJUNGAN RUMAH

11. TINDAK LANJUT HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Uraian Definisi Operasional

Pustu Desa/Kelurahan : Diisi nama desa/kelurahan wilayah Pustu
Posyandu : Diisi nama Posyandu yang akan di berikan tindak lanjut
Waktu : Diisi urutan minggu pada bulan dan tahun dilakukan tindak lanjut

No
Judul Kolom Definisi Operasional
Kolom
1 No : jelas
2 Nama : Diisi nama sasaran yang akan ditindaklanjuti oleh petugas
Posyandu Prima sesuai KTP/Kartu Keluarga
3 NIK : Diisi Nomor Identitas Kependudukan sasaran yang akan di
tindaklanjuti oleh petugas Posyandu Prima sesuai KTP/KK
4 Tanggal lahir : Diisi tanggal lahir sasaran yang akan ditindaklanjuti sesuai
KTP/Kartu Keluarga
5 Alamat : Diisi alamat sasaran yang akan di tindaklanjuti oleh petugas Pustu

6 No Telepon : Diisi no telepon sasaran yang akan di tindaklanjuti oleh petugas

7 Masalah kesehatan yang ditemukan
8 Tindak lanjut
Poustu
: Diisi masalah kesehatan sasaran yang akan di tindaklanjuti oleh
petugas Pustu
: Diisi tindak lanjut yang dilakukan oleh petugas Pustu kepada
sasaran sesuai masalah yang ditemukan
 JADWAL KUNJUNGAN RUMAH RUMAH OLEH KADER
DUSUN …........................................., RT….............../RW….............................
DESA ….....................................................................................

NAMA KADER : …..............................................................................................

NIK : …..............................................................................................
POSYANDU : ….............................................................................................

NO NAMA KEPALA KELUARGA (KK) ALAMAT WAKTU KUNJUNGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dstnya

...................., …....................... 2022

Mengetahui,
Ketua Posyandu…............................., Pelaksana,

(…..................................................) (…..................................................)