FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS DENGAN PENDEKATAN KELUARGA

Alamat : GG. Enjon No.09

RT : 8
RW : 1
Kelurahan : Pungkur
Kode rumah / No. RumahNo. 09 *gakin / non gakin Klg 1 Klg 2 Klg 3
1 Nama Kepala KeluargLie Ten Ni 3 Nama Kepala Kelu: Jumlah Anggota Keluarga usia 3
No KK 3273112508107455 No KK : Jumlah Anggota Keluarga usia
Jumlah Anggota Kelua 3 *gakin / non gakin Jumlah Anggota Ke: *gakin / non gakJumlah Anggota Keluarga dew
2 Nama Kepala Keluarg: Jumlah Anggota Keluarga usia
No KK : Keterangan kolom Kode
Jumlah Anggota Kelua: *gakin / non gakin Kode
Kode Kolom 4 Hub. dgn Kolom 8 Kode Kolom 11 Pendidikan Kode Kolom 12 Status Pekerjaan
Kolom 10
Kepala Keluarga Status Tertinggi Utama
Agama
Perkawinan
1 Apakah ada Anggota Keluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguan ji1 = Kepala Ke6 = Orang T1 = Nikah 1 = Islam 1 = Tidak pernah sek5 = Tamat S 1 = Tidak kerja 6 = Petani
a. Ya b. Tidak 2 = Istri/Suam7 = Famili la2 = Belum n2 = Kristen2 = Tidak tamat SD/ 6 = Tamat D1 2 = Sekolah 7 = Nelayan
2 Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum obat gangguan jiwa ber
3 = Anak 8 = Pembant3 = Cerai Hi3 = Katoli 3 = Tamat SD/MI 7 = Tamat PT 3 = PNS/TNI/Polri 8 = Buruh
a. Ya b. Tidak 4 = Menantu 9 = Lainnya 4 = Cerai Ma4 = Hindu 4 = Tamat SLTP/MT 4 = Pegawai Swasta 9 = Lainnya
3 Apakah ada Anggota Keluarga yang dipasung? 5 = Cucu 5 = Budha 5 = Wiraswasta/Peda
a. Ya b. Tidak 6 = Kongh
Wanita Usia Usia umur umur umur
semua umur ≥ 15 tahun

memiliki
usia

umur <
>5 >10 PUS 7-23 12-23 2-59

ASI 12 bln
Jenis

anak
pernikahan
umur

prog. KB ibu
10-54 TBC Hipertensi

Pernah TBC
Kela tahun tahun bulan bulan bulan
Status
Hub Aga

BAB di
jamban
No Nama NIK Tgl Lahir Umur min th

pemantau
Hipertens

pertumbu
imunisasi
Memiliki

Merokok

Menderit
berdahak

eksklusif

han rutin
Pendidik

Pekerjaa

Tekanan
> 2 mgg

lengkap
Minum

Minum
Klg Sedang ma

teratur

teratur

Darah
Batuk
JKN

obat

obat

Ikut
bersal
an

an
fasya
n

nkes
a

in di
Hamil
1. L. 2. P. 1. ya. 2. tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Lie Ten Ni 3273112204560001 1 4/22/1956 66 1 1 3 5 5 ya tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak 110/80
2 Caecilia Maria Nikke 3273116612590004 2 12/26/1959 62 2 1 2 3 4 9 ya tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak 134/67 ya
3 Lydia Leonyta Setiawa3273116507860006 3 7/25/1986 36 2 2 3 6 4 ya tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak 112/70 ya ya ya
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
 Cara persalinanKomplikasi
Kode kolomKolom
28 - 3340 - 43 Riwayat Penyakit
0 = Tidak 1 = DM 5 = Stroke
1 = Iya 2 = Hiperten6 = Kanker
3 = Asma 7 = Kolester
4 = Jantung
PEMANTAUAN PENYAKIT TIDAK MENULAR MATERNITAS
Alkohol/nap

ibu hamil
Buah/Sayur
menit / hari

makan/hari

makan/hari
hari

Garam >1
Konsumsi

Konsumsi

Konsumsi

IMT LAB Riwayat Penyakit

Golongan

konsumsi

lemak >4
fisik >30
Aktifitas

za >4

teh/hari
sendok
sendok

sendok
Darah

Tidak

No CO Analyzer
Gula
setiap

Sendiri Orang tua Penolong Persalinan

TB BB IMT LP GDS Kolesterol
1 2 1 2
1 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 43
1 1 1 1 1 1 1
2 1 1 1 1 1 1 2 4
3 1 1 1 1 1 1
4
5
6
7
8
9
10
11
 12
13
14
15
16

Nama ibu : Nama bumil :

Nama Suami : Nama Suami : Usia KehamTanggal HaiHasil test No. WA :
Alamat : Alamat :
NIK :
Tgl melahirkan: No. KK :
Tempat melahirkan : Sumber Pembiayaan (BPJS/Umum) :
Penolong persalinan: Usia Ibu :
Cara persalinan: Hamil Ke :

Komplikasi persalinan: Jarak dengan kehamilan sebelumnya (brp tahun) :

Berat badan bayi:
Panjng bayi:
Jenis kelamin :
Anak ke:
BBL PBL Jenis Kelamin Anak ke
 FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS DENGAN PENDEKA
Alamat : GG. Enjon No 09A
RT : 8
RW : 1
Kelurahan : Pungkur
Kode rumah / No. RumahNo. 09A *gakin / non gakin
1 Nama Kepala KeluargTjang Siawyen 3 Nama Kepala Kelu:
No KK 3273112508107872 No KK :
Jumlah Anggota Kelua 2 *gakin / non gakin Jumlah Anggota Ke:
2 Nama Kepala Keluarg:
No KK : Keterangan kolom Kode
Jumlah Anggota Kelua: *gakin / non gakin Kode Kolom 4 Hub. dgn Kolom 8
Kepala Keluarga Status
Perkawinan
1 Apakah ada Anggota Keluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguan ji1 = Kepala Ke6 = Orang T1 = Nikah
a. Ya b. Tidak 2 = Istri/Suam7 = Famili la2 = Belum n
2 Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum obat gangguan jiwa ber
3 = Anak 8 = Pembant3 = Cerai Hi
a. Ya b. Tidak 4 = Menantu 9 = Lainnya 4 = Cerai Ma
3 Apakah ada Anggota Keluarga yang dipasung? 5 = Cucu
a. Ya b. Tidak
Wanita Usia Usia
usia >5 >10
Jenis

pernikahan
10-54 tahun tahun
Kela

Status
Hub th Aga
No Nama NIK Tgl Lahir Umur min

Pendidik

Pekerjaa
Klg Sedang ma

an

n
Hamil
1. L. 2. P. 1. ya. 2. tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Tjang Siaw Yen 3273114908580003 1 8/8/1968 54 2 1 2 3 5 5
2 Oey Kioek Hoa 3273116907320003 6 7/29/1932 90 2 4 2 3 3 9
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
AS DENGAN PENDEKATAN KELUARGA

Klg 1 Klg 2 Klg 3

Jumlah Anggota Keluarga usia 2
Jumlah Anggota Keluarga usia
*gakin / non gakJumlah Anggota Keluarga dew
Jumlah Anggota Keluarga usia
Kode
Kode
Kolom 8 Kode Kolom 11 Pendidikan Kode Kolom 12 Status Pekerjaan
Kolom 10
Status Tertinggi Utama
Agama
Perkawinan
1 = Nikah 1 = Islam 1 = Tidak pernah sek5 = Tamat S 1 = Tidak kerja 6 = Petani
2 = Belum n2 = Kristen2 = Tidak tamat SD/ 6 = Tamat D1 2 = Sekolah 7 = Nelayan Kode kolom 28 - 33
3 = Cerai Hi3 = Katoli 3 = Tamat SD/MI 7 = Tamat PT 3 = PNS/TNI/Polri 8 = Buruh 0 = Tidak
4 = Cerai Ma4 = Hindu 4 = Tamat SLTP/MT 4 = Pegawai Swasta 9 = Lainnya 1 = Iya
5 = Budha 5 = Wiraswasta/Peda
6 = Kongh

umur ≥ 15 tahun umur umur umur

semua
memiliki

umur < PUS 7-23 12-23 2-59

ASI 12 bln
anak
umur
prog. KB ibu

TBC Hipertensi
Pernah TBC

bulan bulan bulan

BAB di
jamban

Hipertens

pemantau
imunisasi

pertumbu
Memiliki

Merokok

berdahak

Menderit

eksklusif

han rutin
Tekanan
> 2 mgg

lengkap
Minum

Minum
teratur

teratur

No
Darah
Batuk
JKN

obat

obat

Ikut
bersal

an
fasya
nkes
a

in di

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 1
ya tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak 127/72 ya 1
ya tidak ya tidak tidak tidak ya tidak 180/100ya 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Nama ibu :
Nama Suami :
Alamat :

Tgl melahirkan:
Tempat melahirkan :
Penolong persalinan:
Cara persalinan:

Komplikasi persalinan:
Berat badan bayi:
Panjng bayi:
Jenis kelamin :
Anak ke:
Kode kolomKolom
28 - 3340 - 43 Riwayat Penyakit
0 = Tidak 1 = DM 5 = Stroke
1 = Iya 2 = Hiperten6 = Kanker
3 = Asma 7 = Kolester
4 = Jantung
PEMANTAUAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
Alkohol/nap
Buah/Sayur
menit / hari

makan/hari

makan/hari
hari

Garam >1
Konsumsi

Konsumsi

Konsumsi

IMT LAB
Golongan

konsumsi

lemak >4
fisik >30
Aktifitas

za >4

teh/hari
sendok
sendok

sendok
Darah

Tidak

Gula
setiap

TB BB IMT LP GDS Kolesterol

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
Nama ibu : Nama bumil :
Nama Suami : Nama Suami : Usia KehamTanggal HaiHasil test No. WA :
Alamat : Alamat :
NIK :
Tgl melahirkan: No. KK :
Tempat melahirkan : Sumber Pembiayaan (BPJS/Umum) :
Penolong persalinan: Usia Ibu :
Cara persalinan: Hamil Ke :

Komplikasi persalinan: Jarak dengan kehamilan sebelumnya (brp tahun) :

Berat badan bayi:
Panjng bayi:
Jenis kelamin :
Anak ke:
 Cara persalinanKomplikasi BBL PBL

MATERNITAS

ibu hamil
Riwayat Penyakit
CO Analyzer
Sendiri Orang tua Penolong Persalinan

1 2 1 2
39 40 41 42 43 43

2 4 2 5
Jenis Kelamin Anak ke
 FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS DENGAN PENDEKA
Alamat : GG. Enjon No. 11
RT : 8
RW : 1
Kelurahan : Pungkur
Kode rumah / No. RumahNo. 11 *gakin / non gakin
1 Nama Kepala KeluargMuhamad Zaki Faisal 3 Nama Kepala Kelu:
No KK 3273110803130001 No KK :
Jumlah Anggota Kelua 4 *gakin / non gakin Jumlah Anggota Ke:
2 Nama Kepala Keluarg:
No KK : Keterangan kolom Kode
Jumlah Anggota Kelua: *gakin / non gakin Kode Kolom 4 Hub. dgn Kolom 8
Kepala Keluarga Status
Perkawinan
1 Apakah ada Anggota Keluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguan ji1 = Kepala Ke6 = Orang T1 = Nikah
a. Ya b. Tidak 2 = Istri/Suam7 = Famili la2 = Belum n
2 Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum obat gangguan jiwa ber
3 = Anak 8 = Pembant3 = Cerai Hi
a. Ya b. Tidak 4 = Menantu 9 = Lainnya 4 = Cerai Ma
3 Apakah ada Anggota Keluarga yang dipasung? 5 = Cucu
a. Ya b. Tidak
Wanita Usia Usia
usia >5 >10
Jenis

pernikahan
10-54 tahun tahun
Kela

Status
Hub th Aga
No Nama NIK Tgl Lahir Umur min

Pendidik

Pekerjaa
Klg Sedang ma

an

n
Hamil
1. L. 2. P. 1. ya. 2. tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Muhamad Zaki Faisal 3273110605860003 1 5/6/1986 36 1 1 1 6 4
2 Fani Narulita 3273114903870005 2 3/9/1987 25 2 1 2 1 6 9
3 Teduh Abinaya Al Mai3273111308140001 3 8/13/2014 8 1 2 1 1 1
4 Binar Senja Khaliluna3273115304180001 3 4/13/2018 4 2 2 1 1 1
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
AS DENGAN PENDEKATAN KELUARGA

Klg 1 Klg 2 Klg 3

Jumlah Anggota Keluarga usia 2
Jumlah Anggota Keluarga usia
*gakin / non gakJumlah Anggota Keluarga dew 1
Jumlah Anggota Keluarga usia 1
Kode
Kode
Kolom 8 Kode Kolom 11 Pendidikan Kode Kolom 12 Status Pekerjaan
Kolom 10
Status Tertinggi Utama
Agama
Perkawinan
1 = Nikah 1 = Islam 1 = Tidak pernah sek5 = Tamat S 1 = Tidak kerja 6 = Petani
2 = Belum n2 = Kristen2 = Tidak tamat SD/ 6 = Tamat D1 2 = Sekolah 7 = Nelayan Kode kolom 28 - 33
3 = Cerai Hi3 = Katoli 3 = Tamat SD/MI 7 = Tamat PT 3 = PNS/TNI/Polri 8 = Buruh 0 = Tidak
4 = Cerai Ma4 = Hindu 4 = Tamat SLTP/MT 4 = Pegawai Swasta 9 = Lainnya 1 = Iya
5 = Budha 5 = Wiraswasta/Peda
6 = Kongh

umur ≥ 15 tahun umur umur umur

semua
memiliki

umur < PUS 7-23 12-23 2-59

ASI 12 bln
anak
umur
prog. KB ibu

TBC Hipertensi
Pernah TBC

bulan bulan bulan

BAB di
jamban

Hipertens

pemantau
imunisasi

pertumbu
Memiliki

Merokok

berdahak

Menderit

eksklusif

han rutin
Tekanan
> 2 mgg

lengkap
Minum

Minum
teratur

teratur

No
Darah
Batuk
JKN

obat

obat

Ikut
bersal

an
fasya
nkes
a

in di

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 1
ya ya ya tidak tidak tidak ya ya 188/89 1
ya tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak 134/80 ya 2
ya tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak ya ya ya 3
ya tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak ya ya ya 4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Nama ibu :
Nama Suami :
Alamat :

Tgl melahirkan:
Tempat melahirkan :
Penolong persalinan:
Cara persalinan:

Komplikasi persalinan:
Berat badan bayi:
Panjng bayi:
Jenis kelamin :
Anak ke:
Kode kolomKolom
28 - 3340 - 43 Riwayat Penyakit
0 = Tidak 1 = DM 5 = Stroke
1 = Iya 2 = Hiperten6 = Kanker
3 = Asma 7 = Kolester
4 = Jantung
PEMANTAUAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
Alkohol/nap
Buah/Sayur
menit / hari

makan/hari

makan/hari
hari

Garam >1
Konsumsi

Konsumsi

Konsumsi

IMT LAB
Golongan

konsumsi

lemak >4
fisik >30
Aktifitas

za >4

teh/hari
sendok
sendok

sendok
Darah

Tidak

Gula
setiap

TB BB IMT LP GDS Kolesterol

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1
Nama ibu : Nama bumil :
Nama Suami : Nama Suami : Usia KehamTanggal HaiHasil test No. WA :
Alamat : Alamat :
NIK :
Tgl melahirkan: No. KK :
Tempat melahirkan : Sumber Pembiayaan (BPJS/Umum) :
Penolong persalinan: Usia Ibu :
Cara persalinan: Hamil Ke :

Komplikasi persalinan: Jarak dengan kehamilan sebelumnya (brp tahun) :

Berat badan bayi:
Panjng bayi:
Jenis kelamin :
Anak ke:
 Cara persalinanKomplikasi BBL PBL

MATERNITAS

ibu hamil
Riwayat Penyakit
CO Analyzer
Sendiri Orang tua Penolong Persalinan
1 2 1 2
39 40 41 42 43 43

2 2 4
Jenis Kelamin Anak ke
 FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS DENGAN PENDEKA
Alamat : GG. Muncang No. 02A
RT : 8
RW : 1
Kelurahan : Pungkur
Kode rumah / No. RumahNo. 02A *gakin / non gakin
1 Nama Kepala KeluargAlex Yoseph 3 Nama Kepala Kelu:
No KK 3273111105110378 No KK :
Jumlah Anggota Kelua 5 *gakin / non gakin Jumlah Anggota Ke:
2 Nama Kepala Keluarg:
No KK : Keterangan kolom Kode
Jumlah Anggota Kelua: *gakin / non gakin Kode Kolom 4 Hub. dgn Kolom 8
Kepala Keluarga Status
Perkawinan
1 Apakah ada Anggota Keluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguan ji1 = Kepala Ke6 = Orang T1 = Nikah
a. Ya b. Tidak 2 = Istri/Suam7 = Famili la2 = Belum n
2 Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum obat gangguan jiwa ber
3 = Anak 8 = Pembant3 = Cerai Hi
a. Ya b. Tidak 4 = Menantu 9 = Lainnya 4 = Cerai Ma
3 Apakah ada Anggota Keluarga yang dipasung? 5 = Cucu
a. Ya b. Tidak
Wanita Usia Usia
usia >5 >10
Jenis

pernikahan
10-54 tahun tahun
Kela

Status
Hub th Aga
No Nama NIK Tgl Lahir Umur min

Pendidik

Pekerjaa
Klg Sedang ma

an

n
Hamil
1. L. 2. P. 1. ya. 2. tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Alex Yoseph 3273112307600001 1 7/23/1960 62 1 1 1 5 5
2 Nurhidayah 3273114207710015 2 7/2/1971 51 2 1 2 1 5 9
3 Alfan Syailendra 3273111709960006 3 9/17/1996 26 1 2 1 5 9
4 Reva Rani Dia Putri 3273114204980006 3 4/2/1998 24 2 2 1 5 9
5 Lola Hidayati 3273114903070002 3 3/9/2007 15 2 2 1 2 2
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
AS DENGAN PENDEKATAN KELUARGA

Klg 1 Klg 2 Klg 3

Jumlah Anggota Keluarga usia 5
Jumlah Anggota Keluarga usia
*gakin / non gakJumlah Anggota Keluarga dew
Jumlah Anggota Keluarga usia
Kode
Kode
Kolom 8 Kode Kolom 11 Pendidikan Kode Kolom 12 Status Pekerjaan
Kolom 10
Status Tertinggi Utama
Agama
Perkawinan
1 = Nikah 1 = Islam 1 = Tidak pernah sek5 = Tamat S 1 = Tidak kerja 6 = Petani
2 = Belum n2 = Kristen2 = Tidak tamat SD/ 6 = Tamat D1 2 = Sekolah 7 = Nelayan Kode kolom 28 - 33
3 = Cerai Hi3 = Katoli 3 = Tamat SD/MI 7 = Tamat PT 3 = PNS/TNI/Polri 8 = Buruh 0 = Tidak
4 = Cerai Ma4 = Hindu 4 = Tamat SLTP/MT 4 = Pegawai Swasta 9 = Lainnya 1 = Iya
5 = Budha 5 = Wiraswasta/Peda
6 = Kongh

umur ≥ 15 tahun umur umur umur

semua
memiliki

umur < PUS 7-23 12-23 2-59

ASI 12 bln
anak
umur
prog. KB ibu

TBC Hipertensi
Pernah TBC

bulan bulan bulan

BAB di
jamban

Hipertens

pemantau
imunisasi

pertumbu
Memiliki

Merokok

berdahak

Menderit

eksklusif

han rutin
Tekanan
> 2 mgg

lengkap
Minum

Minum
teratur

teratur

No
Darah
Batuk
JKN

obat

obat

Ikut
bersal

an
fasya
nkes
a

in di

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 1
ya ya ya tidak tidak tidak ya ya 190/90 1
ya tidak ya tidak tidak tidak ya ya 185/87 ya 2
ya ya ya tidak tidak tidak tidak tidak 120/70 ya ya ya 3
ya tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak 110/67 ya ya ya 4
ya tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak 112/60 ya ya ya 5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Nama ibu :
Nama Suami :
Alamat :

Tgl melahirkan:
Tempat melahirkan :
Penolong persalinan:
Cara persalinan:

Komplikasi persalinan:
Berat badan bayi:
Panjng bayi:
Jenis kelamin :
Anak ke:
Kode kolomKolom
28 - 3340 - 43 Riwayat Penyakit
0 = Tidak 1 = DM 5 = Stroke
1 = Iya 2 = Hiperten6 = Kanker
3 = Asma 7 = Kolester
4 = Jantung
PEMANTAUAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
Alkohol/nap
Buah/Sayur
menit / hari

makan/hari

makan/hari
hari

Garam >1
Konsumsi

Konsumsi

Konsumsi

IMT LAB
Golongan

konsumsi

lemak >4
fisik >30
Aktifitas

za >4

teh/hari
sendok
sendok

sendok
Darah

Tidak

Gula
setiap

TB BB IMT LP GDS Kolesterol

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1
Nama ibu : Nama bumil :
Nama Suami : Nama Suami : Usia KehamTanggal HaiHasil test No. WA :
Alamat : Alamat :
NIK :
Tgl melahirkan: No. KK :
Tempat melahirkan : Sumber Pembiayaan (BPJS/Umum) :
Penolong persalinan: Usia Ibu :
Cara persalinan: Hamil Ke :

Komplikasi persalinan: Jarak dengan kehamilan sebelumnya (brp tahun) :

Berat badan bayi:
Panjng bayi:
Jenis kelamin :
Anak ke:
 Cara persalinanKomplikasi BBL PBL

MATERNITAS

ibu hamil
Riwayat Penyakit
CO Analyzer
Sendiri Orang tua Penolong Persalinan

1 2 1 2
39 40 41 42 43 43

2 2
2 2
Jenis Kelamin Anak ke
 FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS DENGAN PENDEKA
Alamat : GG. Muncang No. 04
RT : 8
RW : 1
Kelurahan : Pungkur
Kode rumah / No. RumahNo. 04 *gakin / non gakin
1 Nama Kepala KeluargAm In Kurniawan Khoe 3 Nama Kepala Kelu:
No KK 3273112508108776 No KK :
Jumlah Anggota Kelua 2 *gakin / non gakin Jumlah Anggota Ke:
2 Nama Kepala Keluarg:
No KK : Keterangan kolom Kode
Jumlah Anggota Kelua: *gakin / non gakin Kode Kolom 4 Hub. dgn Kolom 8
Kepala Keluarga Status
Perkawinan
1 Apakah ada Anggota Keluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguan ji1 = Kepala Ke6 = Orang T1 = Nikah
a. Ya b. Tidak 2 = Istri/Suam7 = Famili la2 = Belum n
2 Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum obat gangguan jiwa ber
3 = Anak 8 = Pembant3 = Cerai Hi
a. Ya b. Tidak 4 = Menantu 9 = Lainnya 4 = Cerai Ma
3 Apakah ada Anggota Keluarga yang dipasung? 5 = Cucu
a. Ya b. Tidak
Wanita Usia Usia
usia >5 >10
Jenis

pernikahan
10-54 tahun tahun
Kela

Status
Hub th Aga
No Nama NIK Tgl Lahir Umur min

Pendidik

Pekerjaa
Klg Sedang ma

an

n
Hamil
1. L. 2. P. 1. ya. 2. tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Am In Kurniawan Kho3273113005510004 1 5/30/1951 71 1 4 2 5 5 5
2 Ferry Khoe 3273110901800002 3 1/9/1980 42 1 2 2 2 6 5
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
AS DENGAN PENDEKATAN KELUARGA

Klg 1 Klg 2 Klg 3

Jumlah Anggota Keluarga usia 2
Jumlah Anggota Keluarga usia
*gakin / non gakJumlah Anggota Keluarga dew
Jumlah Anggota Keluarga usia
Kode
Kode
Kolom 8 Kode Kolom 11 Pendidikan Kode Kolom 12 Status Pekerjaan
Kolom 10
Status Tertinggi Utama
Agama
Perkawinan
1 = Nikah 1 = Islam 1 = Tidak pernah sek5 = Tamat S 1 = Tidak kerja 6 = Petani
2 = Belum n2 = Kristen2 = Tidak tamat SD/ 6 = Tamat D1 2 = Sekolah 7 = Nelayan Kode kolom 28 - 33
3 = Cerai Hi3 = Katoli 3 = Tamat SD/MI 7 = Tamat PT 3 = PNS/TNI/Polri 8 = Buruh 0 = Tidak
4 = Cerai Ma4 = Hindu 4 = Tamat SLTP/MT 4 = Pegawai Swasta 9 = Lainnya 1 = Iya
5 = Budha 5 = Wiraswasta/Peda
6 = Kongh

umur ≥ 15 tahun umur umur umur

semua
memiliki

umur < PUS 7-23 12-23 2-59

ASI 12 bln
anak
umur
prog. KB ibu

TBC Hipertensi
Pernah TBC

bulan bulan bulan

BAB di
jamban

Hipertens

pemantau
imunisasi

pertumbu
Memiliki

Merokok

berdahak

Menderit

eksklusif

han rutin
Tekanan
> 2 mgg

lengkap
Minum

Minum
teratur

teratur

No
Darah
Batuk
JKN

obat

obat

Ikut
bersal

an
fasya
nkes
a

in di

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 1
ya ya ya tidak tidak tidak ya tidak 189/89 1
ya ya ya tidak tidak tidak ya tidak 180/100 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Nama ibu :
Nama Suami :
Alamat :

Tgl melahirkan:
Tempat melahirkan :
Penolong persalinan:
Cara persalinan:

Komplikasi persalinan:
Berat badan bayi:
Panjng bayi:
Jenis kelamin :
Anak ke:
Kode kolomKolom
28 - 3340 - 43 Riwayat Penyakit
0 = Tidak 1 = DM 5 = Stroke
1 = Iya 2 = Hiperten6 = Kanker
3 = Asma 7 = Kolester
4 = Jantung
PEMANTAUAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
Alkohol/nap
Buah/Sayur
menit / hari

makan/hari

makan/hari
hari

Garam >1
Konsumsi

Konsumsi

Konsumsi

IMT LAB
Golongan

konsumsi

lemak >4
fisik >30
Aktifitas

za >4

teh/hari
sendok
sendok

sendok
Darah

Tidak

Gula
setiap

TB BB IMT LP GDS Kolesterol

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
Nama ibu : Nama bumil :
Nama Suami : Nama Suami : Usia KehamTanggal HaiHasil test No. WA :
Alamat : Alamat :
NIK :
Tgl melahirkan: No. KK :
Tempat melahirkan : Sumber Pembiayaan (BPJS/Umum) :
Penolong persalinan: Usia Ibu :
Cara persalinan: Hamil Ke :

Komplikasi persalinan: Jarak dengan kehamilan sebelumnya (brp tahun) :

Berat badan bayi:
Panjng bayi:
Jenis kelamin :
Anak ke:
 Cara persalinanKomplikasi BBL PBL

MATERNITAS

ibu hamil
Riwayat Penyakit
CO Analyzer
Sendiri Orang tua Penolong Persalinan

1 2 1 2
39 40 41 42 43 43

2
2
2 5
Jenis Kelamin Anak ke
 FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS DENGAN PENDEKA
Alamat : GG. Muncang No. 04A
RT : 8
RW : 1
Kelurahan : Pungkur
Kode rumah / No. RumahNo. 04A *gakin / non gakin
1 Nama Kepala KeluargSuwandi 3 Nama Kepala Kelu:
No KK 3273112508105592 No KK :
Jumlah Anggota Kelua 5 *gakin / non gakin Jumlah Anggota Ke:
2 Nama Kepala Keluarg:
No KK : Keterangan kolom Kode
Jumlah Anggota Kelua: *gakin / non gakin Kode Kolom 4 Hub. dgn Kolom 8
Kepala Keluarga Status
Perkawinan
1 Apakah ada Anggota Keluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguan ji1 = Kepala Ke6 = Orang T1 = Nikah
a. Ya b. Tidak 2 = Istri/Suam7 = Famili la2 = Belum n
2 Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum obat gangguan jiwa ber
3 = Anak 8 = Pembant3 = Cerai Hi
a. Ya b. Tidak 4 = Menantu 9 = Lainnya 4 = Cerai Ma
3 Apakah ada Anggota Keluarga yang dipasung? 5 = Cucu
a. Ya b. Tidak
Wanita Usia Usia
usia >5 >10
Jenis

pernikahan
10-54 tahun tahun
Kela

Status
Hub th Aga
No Nama NIK Tgl Lahir Umur min

Pendidik

Pekerjaa
Klg Sedang ma

an

n
Hamil
1. L. 2. P. 1. ya. 2. tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Suwandi 3273112211720006 1 9/22/1972 50 1 1 2 5 5
2 Ni Made Sukareni 3273115904760006 2 4/19/1976 46 2 1 2 2 5 9
3 Alexander Daniel 3273110204980006 3 4/2/1998 24 1 2 2 4 9
4 Jonathan Farrell 3273111002060001 3 3/10/2005 17 1 2 2 2 2
5 Michael Joshua 3273111711070006 3 11/17/2007 14 1 2 2 1 1
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
AS DENGAN PENDEKATAN KELUARGA

Klg 1 Klg 2 Klg 3

Jumlah Anggota Keluarga usia 4
Jumlah Anggota Keluarga usia
*gakin / non gakJumlah Anggota Keluarga dew 1
Jumlah Anggota Keluarga usia
Kode
Kode
Kolom 8 Kode Kolom 11 Pendidikan Kode Kolom 12 Status Pekerjaan
Kolom 10
Status Tertinggi Utama
Agama
Perkawinan
1 = Nikah 1 = Islam 1 = Tidak pernah sek5 = Tamat S 1 = Tidak kerja 6 = Petani
2 = Belum n2 = Kristen2 = Tidak tamat SD/ 6 = Tamat D1 2 = Sekolah 7 = Nelayan Kode kolom 28 - 33
3 = Cerai Hi3 = Katoli 3 = Tamat SD/MI 7 = Tamat PT 3 = PNS/TNI/Polri 8 = Buruh 0 = Tidak
4 = Cerai Ma4 = Hindu 4 = Tamat SLTP/MT 4 = Pegawai Swasta 9 = Lainnya 1 = Iya
5 = Budha 5 = Wiraswasta/Peda
6 = Kongh

umur ≥ 15 tahun umur umur umur

semua
memiliki

umur < PUS 7-23 12-23 2-59

ASI 12 bln
anak
umur
prog. KB ibu

TBC Hipertensi
Pernah TBC

bulan bulan bulan

BAB di
jamban

Hipertens

pemantau
imunisasi

pertumbu
Memiliki

Merokok

berdahak

Menderit

eksklusif

han rutin
Tekanan
> 2 mgg

lengkap
Minum

Minum
teratur

teratur

No
Darah
Batuk
JKN

obat

obat

Ikut
bersal

an
fasya
nkes
a

in di

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 1
ya ya ya tidak tidak tidak ya tidak 187/85 1
ya tidakya tidak tidak tidak ya tidak 180/100ya 2
ya ya ya tidak tidak tidak tidak 123/67 ya ya ya 3
ya tidak ya tidak tidak tidak tidak 120/80 ya ya ya 4
ya tidak ya tidak tidak tidak tidak 110/66 ya ya ya 5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Nama ibu :
Nama Suami :
Alamat :

Tgl melahirkan:
Tempat melahirkan :
Penolong persalinan:
Cara persalinan:

Komplikasi persalinan:
Berat badan bayi:
Panjng bayi:
Jenis kelamin :
Anak ke:
Kode kolomKolom
28 - 3340 - 43 Riwayat Penyakit
0 = Tidak 1 = DM 5 = Stroke
1 = Iya 2 = Hiperten6 = Kanker
3 = Asma 7 = Kolester
4 = Jantung
PEMANTAUAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
Alkohol/nap
Buah/Sayur
menit / hari

makan/hari

makan/hari
hari

Garam >1
Konsumsi

Konsumsi

Konsumsi

IMT LAB
Golongan

konsumsi

lemak >4
fisik >30
Aktifitas

za >4

teh/hari
sendok
sendok

sendok
Darah

Tidak

Gula
setiap

TB BB IMT LP GDS Kolesterol

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
0 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1
Nama ibu : Nama bumil :
Nama Suami : Nama Suami : Usia KehamTanggal HaiHasil test No. WA :
Alamat : Alamat :
NIK :
Tgl melahirkan: No. KK :
Tempat melahirkan : Sumber Pembiayaan (BPJS/Umum) :
Penolong persalinan: Usia Ibu :
Cara persalinan: Hamil Ke :

Komplikasi persalinan: Jarak dengan kehamilan sebelumnya (brp tahun) :

Berat badan bayi:
Panjng bayi:
Jenis kelamin :
Anak ke:
 Cara persalinanKomplikasi BBL PBL

MATERNITAS

ibu hamil
Riwayat Penyakit
CO Analyzer
Sendiri Orang tua Penolong Persalinan
1 2 1 2
39 40 41 42 43 43

2 2 4
2 2
Jenis Kelamin Anak ke
 FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS DENGAN PENDEKA
Alamat : GG. Muncang No. 04C
RT : 8
RW : 1
Kelurahan : Pungkur
Kode rumah / No. RumahNo. 04C *gakin / non gakin
1 Nama Kepala KeluargKokom Kamilah 3 Nama Kepala Kelu:
No KK 3273112508106727 No KK :
Jumlah Anggota Kelua 3 *gakin / non gakin Jumlah Anggota Ke:
2 Nama Kepala Keluarg:
No KK : Keterangan kolom Kode
Jumlah Anggota Kelua: *gakin / non gakin Kode Kolom 4 Hub. dgn Kolom 8
Kepala Keluarga Status
Perkawinan
1 Apakah ada Anggota Keluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguan ji1 = Kepala Ke6 = Orang T1 = Nikah
a. Ya b. Tidak 2 = Istri/Suam7 = Famili la2 = Belum n
2 Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum obat gangguan jiwa ber
3 = Anak 8 = Pembant3 = Cerai Hi
a. Ya b. Tidak 4 = Menantu 9 = Lainnya 4 = Cerai Ma
3 Apakah ada Anggota Keluarga yang dipasung? 5 = Cucu
a. Ya b. Tidak
Wanita Usia Usia
usia >5 >10
Jenis

pernikahan
10-54 tahun tahun
Kela

Status
Hub th Aga
No Nama NIK Tgl Lahir Umur min

Pendidik

Pekerjaa
Klg Sedang ma

an

n
Hamil
1. L. 2. P. 1. ya. 2. tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Kokom Kamilah 3273114611690003 1 11/6/1969 52 2 4 2 1 5 9
2 Sandy Supriatna 3273112202960001 3 2/22/1996 26 1 2 1 4 4
3 Inayah Hakim 3273114409050001 3 9/4/2005 17 2 2 1 2 2
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
AS DENGAN PENDEKATAN KELUARGA

Klg 1 Klg 2 Klg 3

Jumlah Anggota Keluarga usia 2
Jumlah Anggota Keluarga usia
*gakin / non gakJumlah Anggota Keluarga dew 1
Jumlah Anggota Keluarga usia
Kode
Kode
Kolom 8 Kode Kolom 11 Pendidikan Kode Kolom 12 Status Pekerjaan
Kolom 10
Status Tertinggi Utama
Agama
Perkawinan
1 = Nikah 1 = Islam 1 = Tidak pernah sek5 = Tamat S 1 = Tidak kerja 6 = Petani
2 = Belum n2 = Kristen2 = Tidak tamat SD/ 6 = Tamat D1 2 = Sekolah 7 = Nelayan Kode kolom 28 - 33
3 = Cerai Hi3 = Katoli 3 = Tamat SD/MI 7 = Tamat PT 3 = PNS/TNI/Polri 8 = Buruh 0 = Tidak
4 = Cerai Ma4 = Hindu 4 = Tamat SLTP/MT 4 = Pegawai Swasta 9 = Lainnya 1 = Iya
5 = Budha 5 = Wiraswasta/Peda
6 = Kongh

umur ≥ 15 tahun umur umur umur

semua
memiliki

umur < PUS 7-23 12-23 2-59

ASI 12 bln
anak
umur
prog. KB ibu

TBC Hipertensi
Pernah TBC

bulan bulan bulan

BAB di
jamban

Hipertens

pemantau
imunisasi

pertumbu
Memiliki

Merokok

berdahak

Menderit

eksklusif

han rutin
Tekanan
> 2 mgg

lengkap
Minum

Minum
teratur

teratur

No
Darah
Batuk
JKN

obat

obat

Ikut
bersal

an
fasya
nkes
a

in di

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 1
ya tidak ya tidak tidak tidak ya tidak 180/100ya 1
ya ya ya tidak tidak tidak tidak tidak 127/85 ya ya ya 2
ya tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak 112/72 ya ya ya 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Nama ibu :
Nama Suami :
Alamat :

Tgl melahirkan:
Tempat melahirkan :
Penolong persalinan:
Cara persalinan:

Komplikasi persalinan:
Berat badan bayi:
Panjng bayi:
Jenis kelamin :
Anak ke:
Kode kolomKolom
28 - 3340 - 43 Riwayat Penyakit
0 = Tidak 1 = DM 5 = Stroke
1 = Iya 2 = Hiperten6 = Kanker
3 = Asma 7 = Kolester
4 = Jantung
PEMANTAUAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
Alkohol/nap
Buah/Sayur
menit / hari

makan/hari

makan/hari
hari

Garam >1
Konsumsi

Konsumsi

Konsumsi

IMT LAB
Golongan

konsumsi

lemak >4
fisik >30
Aktifitas

za >4

teh/hari
sendok
sendok

sendok
Darah

Tidak

Gula
setiap

TB BB IMT LP GDS Kolesterol

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
Nama ibu : Nama bumil :
Nama Suami : Nama Suami : Usia KehamTanggal HaiHasil test No. WA :
Alamat : Alamat :
NIK :
Tgl melahirkan: No. KK :
Tempat melahirkan : Sumber Pembiayaan (BPJS/Umum) :
Penolong persalinan: Usia Ibu :
Cara persalinan: Hamil Ke :

Komplikasi persalinan: Jarak dengan kehamilan sebelumnya (brp tahun) :

Berat badan bayi:
Panjng bayi:
Jenis kelamin :
Anak ke:
 Cara persalinanKomplikasi BBL PBL

MATERNITAS

ibu hamil
Riwayat Penyakit
CO Analyzer
Sendiri Orang tua Penolong Persalinan

1 2 1 2
39 40 41 42 43 43

2 2

5
Jenis Kelamin Anak ke
 FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS DENGAN PENDEKA
Alamat : GG. Muncang No. 04C
RT : 8
RW : 1
Kelurahan : Pungkur
Kode rumah / No. RumahNo. 04C *gakin / non gakin
1 Nama Kepala KeluargRusman 3 Nama Kepala Kelu:
No KK 3273112508108422 No KK :
Jumlah Anggota Kelua 5 *gakin / non gakin Jumlah Anggota Ke:
2 Nama Kepala Keluarg:
No KK : Keterangan kolom Kode
Jumlah Anggota Kelua: *gakin / non gakin Kode Kolom 4 Hub. dgn Kolom 8
Kepala Keluarga Status
Perkawinan
1 Apakah ada Anggota Keluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguan ji1 = Kepala Ke6 = Orang T1 = Nikah
a. Ya b. Tidak 2 = Istri/Suam7 = Famili la2 = Belum n
2 Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum obat gangguan jiwa ber
3 = Anak 8 = Pembant3 = Cerai Hi
a. Ya b. Tidak 4 = Menantu 9 = Lainnya 4 = Cerai Ma
3 Apakah ada Anggota Keluarga yang dipasung? 5 = Cucu
a. Ya b. Tidak
Wanita Usia Usia
usia >5 >10
Jenis

pernikahan
10-54 tahun tahun
Kela

Status
Hub th Aga
No Nama NIK Tgl Lahir Umur min

Pendidik

Pekerjaa
Klg Sedang ma

an

n
Hamil
1. L. 2. P. 1. ya. 2. tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Rusman 3273112908660006 1 8/29/1966 56 1 1 1 5 5
2 Amalia 3273116706680005 2 6/27/1968 54 2 1 2 1 6 9
3 Rara Resmiani 3273115412920004 3 12/17/1992 29 2 2 1 5 4
4 Shafira 3273116606970003 3 6/26/1997 25 2 2 1 5 9
5 Muhamad Rivan Al Fi3273110710000011 3 10/7/2000 22 1 2 1 2 2
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
AS DENGAN PENDEKATAN KELUARGA

Klg 1 Klg 2 Klg 3

Jumlah Anggota Keluarga usia 5
Jumlah Anggota Keluarga usia
*gakin / non gakJumlah Anggota Keluarga dew
Jumlah Anggota Keluarga usia
Kode
Kode
Kolom 8 Kode Kolom 11 Pendidikan Kode Kolom 12 Status Pekerjaan
Kolom 10
Status Tertinggi Utama
Agama
Perkawinan
1 = Nikah 1 = Islam 1 = Tidak pernah sek5 = Tamat S 1 = Tidak kerja 6 = Petani
2 = Belum n2 = Kristen2 = Tidak tamat SD/ 6 = Tamat D1 2 = Sekolah 7 = Nelayan Kode kolom 28 - 33
3 = Cerai Hi3 = Katoli 3 = Tamat SD/MI 7 = Tamat PT 3 = PNS/TNI/Polri 8 = Buruh 0 = Tidak
4 = Cerai Ma4 = Hindu 4 = Tamat SLTP/MT 4 = Pegawai Swasta 9 = Lainnya 1 = Iya
5 = Budha 5 = Wiraswasta/Peda
6 = Kongh

umur ≥ 15 tahun umur umur umur

semua
memiliki

umur < PUS 7-23 12-23 2-59

ASI 12 bln
anak
umur
prog. KB ibu

TBC Hipertensi
Pernah TBC

bulan bulan bulan

BAB di
jamban

Hipertens

pemantau
imunisasi

pertumbu
Memiliki

Merokok

berdahak

Menderit

eksklusif

han rutin
Tekanan
> 2 mgg

lengkap
Minum

Minum
teratur

teratur

No
Darah
Batuk
JKN

obat

obat

Ikut
bersal

an
fasya
nkes
a

in di

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 1
ya ya ya tidak tidak tidak ya ya 189/99 1
ya tidak ya tidak tidak tidak ya ya 180/100ya 2
ya tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak 128/70 ya ya ya 3
ya tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak 113/66 ya ya ya 4
ya tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak 110/70 ya ya ya 5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Nama ibu :
Nama Suami :
Alamat :

Tgl melahirkan:
Tempat melahirkan :
Penolong persalinan:
Cara persalinan:

Komplikasi persalinan:
Berat badan bayi:
Panjng bayi:
Jenis kelamin :
Anak ke:
Kode kolomKolom
28 - 3340 - 43 Riwayat Penyakit
0 = Tidak 1 = DM 5 = Stroke
1 = Iya 2 = Hiperten6 = Kanker
3 = Asma 7 = Kolester
4 = Jantung
PEMANTAUAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
Alkohol/nap
Buah/Sayur
menit / hari

makan/hari

makan/hari
hari

Garam >1
Konsumsi

Konsumsi

Konsumsi

IMT LAB
Golongan

konsumsi

lemak >4
fisik >30
Aktifitas

za >4

teh/hari
sendok
sendok

sendok
Darah

Tidak

Gula
setiap

TB BB IMT LP GDS Kolesterol

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
Nama ibu : Nama bumil :
Nama Suami : Nama Suami : Usia KehamTanggal HaiHasil test No. WA :
Alamat : Alamat :
NIK :
Tgl melahirkan: No. KK :
Tempat melahirkan : Sumber Pembiayaan (BPJS/Umum) :
Penolong persalinan: Usia Ibu :
Cara persalinan: Hamil Ke :

Komplikasi persalinan: Jarak dengan kehamilan sebelumnya (brp tahun) :

Berat badan bayi:
Panjng bayi:
Jenis kelamin :
Anak ke:
 Cara persalinanKomplikasi BBL PBL

MATERNITAS

ibu hamil
Riwayat Penyakit
CO Analyzer
Sendiri Orang tua Penolong Persalinan

1 2 1 2
39 40 41 42 43 43

2
2 2
Jenis Kelamin Anak ke
 FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS DENGAN PENDEKA
Alamat : GG. Muncang No. 04D
RT : 8
RW : 1
Kelurahan : Pungkur
Kode rumah / No. RumahNo. 04D *gakin / non gakin
1 Nama Kepala KeluargHendriyanto 3 Nama Kepala Kelu:
No KK 3273113006110003 No KK :
Jumlah Anggota Kelua 4 *gakin / non gakin Jumlah Anggota Ke:
2 Nama Kepala Keluarg:
No KK : Keterangan kolom Kode
Jumlah Anggota Kelua: *gakin / non gakin Kode Kolom 4 Hub. dgn Kolom 8
Kepala Keluarga Status
Perkawinan
1 Apakah ada Anggota Keluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguan ji1 = Kepala Ke6 = Orang T1 = Nikah
a. Ya b. Tidak 2 = Istri/Suam7 = Famili la2 = Belum n
2 Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum obat gangguan jiwa ber
3 = Anak 8 = Pembant3 = Cerai Hi
a. Ya b. Tidak 4 = Menantu 9 = Lainnya 4 = Cerai Ma
3 Apakah ada Anggota Keluarga yang dipasung? 5 = Cucu
a. Ya b. Tidak
Wanita Usia Usia
usia >5 >10
Jenis

pernikahan
10-54 tahun tahun
Kela

Status
Hub th Aga
No Nama NIK Tgl Lahir Umur min

Pendidik

Pekerjaa
Klg Sedang ma

an

n
Hamil
1. L. 2. P. 1. ya. 2. tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Hendriyanto 3273111003790004 1 3/10/1979 43 1 1 1 5 5
2 Winarni 3273056507810001 2 7/25/1981 41 2 1 2 1 5 9
3 Audrinathania 3273115406050002 3 6/14/2005 17 2 2 1 3 2
4 Naufal Ahmad Haikal 3273111611060006 3 11/16/2006 15 1 2 1 1 1
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
AS DENGAN PENDEKATAN KELUARGA

Klg 1 Klg 2 Klg 3

Jumlah Anggota Keluarga usia 2
Jumlah Anggota Keluarga usia
*gakin / non gakJumlah Anggota Keluarga dew 2
Jumlah Anggota Keluarga usia
Kode
Kode
Kolom 8 Kode Kolom 11 Pendidikan Kode Kolom 12 Status Pekerjaan
Kolom 10
Status Tertinggi Utama
Agama
Perkawinan
1 = Nikah 1 = Islam 1 = Tidak pernah sek5 = Tamat S 1 = Tidak kerja 6 = Petani
2 = Belum n2 = Kristen2 = Tidak tamat SD/ 6 = Tamat D1 2 = Sekolah 7 = Nelayan Kode kolom 28 - 33
3 = Cerai Hi3 = Katoli 3 = Tamat SD/MI 7 = Tamat PT 3 = PNS/TNI/Polri 8 = Buruh 0 = Tidak
4 = Cerai Ma4 = Hindu 4 = Tamat SLTP/MT 4 = Pegawai Swasta 9 = Lainnya 1 = Iya
5 = Budha 5 = Wiraswasta/Peda
6 = Kongh

umur ≥ 15 tahun umur umur umur

semua
memiliki

umur < PUS 7-23 12-23 2-59

ASI 12 bln
anak
umur
prog. KB ibu

TBC Hipertensi
Pernah TBC

bulan bulan bulan

BAB di
jamban

Hipertens

pemantau
imunisasi

pertumbu
Memiliki

Merokok

berdahak

Menderit

eksklusif

han rutin
Tekanan
> 2 mgg

lengkap
Minum

Minum
teratur

teratur

No
Darah
Batuk
JKN

obat

obat

Ikut
bersal

an
fasya
nkes
a

in di

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 1
ya ya ya tidak tidak tidak ya ya 182/100 1
ya tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak 130/80 ya 2
ya tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak 110/76 ya ya ya 3
ya tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak 110/65 ya ya ya 4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Nama ibu :
Nama Suami :
Alamat :

Tgl melahirkan:
Tempat melahirkan :
Penolong persalinan:
Cara persalinan:

Komplikasi persalinan:
Berat badan bayi:
Panjng bayi:
Jenis kelamin :
Anak ke:
Kode kolomKolom
28 - 3340 - 43 Riwayat Penyakit
0 = Tidak 1 = DM 5 = Stroke
1 = Iya 2 = Hiperten6 = Kanker
3 = Asma 7 = Kolester
4 = Jantung
PEMANTAUAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
Alkohol/nap
Buah/Sayur
menit / hari

makan/hari

makan/hari
hari

Garam >1
Konsumsi

Konsumsi

Konsumsi

IMT LAB
Golongan

konsumsi

lemak >4
fisik >30
Aktifitas

za >4

teh/hari
sendok
sendok

sendok
Darah

Tidak

Gula
setiap

TB BB IMT LP GDS Kolesterol

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
Nama ibu : Nama bumil :
Nama Suami : Nama Suami : Usia KehamTanggal HaiHasil test No. WA :
Alamat : Alamat :
NIK :
Tgl melahirkan: No. KK :
Tempat melahirkan : Sumber Pembiayaan (BPJS/Umum) :
Penolong persalinan: Usia Ibu :
Cara persalinan: Hamil Ke :

Komplikasi persalinan: Jarak dengan kehamilan sebelumnya (brp tahun) :

Berat badan bayi:
Panjng bayi:
Jenis kelamin :
Anak ke:
 Cara persalinanKomplikasi BBL PBL

MATERNITAS

ibu hamil
Riwayat Penyakit
CO Analyzer
Sendiri Orang tua Penolong Persalinan
1 2 1 2
39 40 41 42 43 43

2 2 4
Jenis Kelamin Anak ke
 FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS DENGAN PENDEKA
Alamat : GG. Muncang No. 06
RT : 8
RW : 1
Kelurahan : Pungkur
Kode rumah / No. RumahNo. 06 *gakin / non gakin
1 Nama Kepala KeluargHj. Rochmanah 3 Nama Kepala Kelu:
No KK 3273110903210014 No KK :
Jumlah Anggota Kelua 3 *gakin / non gakin Jumlah Anggota Ke:
2 Nama Kepala Keluarg:
No KK : Keterangan kolom Kode
Jumlah Anggota Kelua: *gakin / non gakin Kode Kolom 4 Hub. dgn Kolom 8
Kepala Keluarga Status
Perkawinan
1 Apakah ada Anggota Keluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguan ji1 = Kepala Ke6 = Orang T1 = Nikah
a. Ya b. Tidak 2 = Istri/Suam7 = Famili la2 = Belum n
2 Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum obat gangguan jiwa ber
3 = Anak 8 = Pembant3 = Cerai Hi
a. Ya b. Tidak 4 = Menantu 9 = Lainnya 4 = Cerai Ma
3 Apakah ada Anggota Keluarga yang dipasung? 5 = Cucu
a. Ya b. Tidak
Wanita Usia Usia
usia >5 >10
Jenis

pernikahan
10-54 tahun tahun
Kela

Status
Hub th Aga
No Nama NIK Tgl Lahir Umur min

Pendidik

Pekerjaa
Klg Sedang ma

an

n
Hamil
1. L. 2. P. 1. ya. 2. tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Hj. Rochmanah 3273115904630003 1 4/19/1963 59 2 4 2 1 5 9
2 Rhandy Halim, S.T 3273110509850002 3 9/5/1985 37 1 2 1 6 5
3 Erry Putri Antika, S. 3273116510910002 3 10/25/1991 31 2 2 1 6 1
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
AS DENGAN PENDEKATAN KELUARGA

Klg 1 Klg 2 Klg 3

Jumlah Anggota Keluarga usia 3
Jumlah Anggota Keluarga usia
*gakin / non gakJumlah Anggota Keluarga dew
Jumlah Anggota Keluarga usia
Kode
Kode
Kolom 8 Kode Kolom 11 Pendidikan Kode Kolom 12 Status Pekerjaan
Kolom 10
Status Tertinggi Utama
Agama
Perkawinan
1 = Nikah 1 = Islam 1 = Tidak pernah sek5 = Tamat S 1 = Tidak kerja 6 = Petani
2 = Belum n2 = Kristen2 = Tidak tamat SD/ 6 = Tamat D1 2 = Sekolah 7 = Nelayan Kode kolom 28 - 33
3 = Cerai Hi3 = Katoli 3 = Tamat SD/MI 7 = Tamat PT 3 = PNS/TNI/Polri 8 = Buruh 0 = Tidak
4 = Cerai Ma4 = Hindu 4 = Tamat SLTP/MT 4 = Pegawai Swasta 9 = Lainnya 1 = Iya
5 = Budha 5 = Wiraswasta/Peda
6 = Kongh

umur ≥ 15 tahun umur umur umur

semua
memiliki

umur < PUS 7-23 12-23 2-59

ASI 12 bln
anak
umur
prog. KB ibu

TBC Hipertensi
Pernah TBC

bulan bulan bulan

BAB di
jamban

Hipertens

pemantau
imunisasi

pertumbu
Memiliki

Merokok

berdahak

Menderit

eksklusif

han rutin
Tekanan
> 2 mgg

lengkap
Minum

Minum
teratur

teratur

No
Darah
Batuk
JKN

obat

obat

Ikut
bersal

an
fasya
nkes
a

in di

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 1
ya tidak ya tidak tidak tidak ya ya 190/100ya 1
ya ya ya tidak tidak tidak tidak tidak 122/82 ya ya ya 2
ya tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak 110/70 ya ya ya 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Nama ibu :
Nama Suami :
Alamat :

Tgl melahirkan:
Tempat melahirkan :
Penolong persalinan:
Cara persalinan:

Komplikasi persalinan:
Berat badan bayi:
Panjng bayi:
Jenis kelamin :
Anak ke:
Kode kolomKolom
28 - 3340 - 43 Riwayat Penyakit
0 = Tidak 1 = DM 5 = Stroke
1 = Iya 2 = Hiperten6 = Kanker
3 = Asma 7 = Kolester
4 = Jantung
PEMANTAUAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
Alkohol/nap
Buah/Sayur
menit / hari

makan/hari

makan/hari
hari

Garam >1
Konsumsi

Konsumsi

Konsumsi

IMT LAB
Golongan

konsumsi

lemak >4
fisik >30
Aktifitas

za >4

teh/hari
sendok
sendok

sendok
Darah

Tidak

Gula
setiap

TB BB IMT LP GDS Kolesterol

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
Nama ibu : Nama bumil :
Nama Suami : Nama Suami : Usia KehamTanggal HaiHasil test No. WA :
Alamat : Alamat :
NIK :
Tgl melahirkan: No. KK :
Tempat melahirkan : Sumber Pembiayaan (BPJS/Umum) :
Penolong persalinan: Usia Ibu :
Cara persalinan: Hamil Ke :

Komplikasi persalinan: Jarak dengan kehamilan sebelumnya (brp tahun) :

Berat badan bayi:
Panjng bayi:
Jenis kelamin :
Anak ke:
 Cara persalinanKomplikasi BBL PBL

MATERNITAS

ibu hamil
Riwayat Penyakit
CO Analyzer
Sendiri Orang tua Penolong Persalinan

1 2 1 2
39 40 41 42 43 43

2
Jenis Kelamin Anak ke
 Alamat : GG. Muncang No. 08
RT : 8
RW : 1
Kelurahan : Pungkur
Kode rumah / No. RumahNo. 08 *gakin / non gakin
1 Nama Kepala KeluargKhoe Nyian Sieo 3 Nama Kepala Kelu:
No KK 3273112508107818 No KK :
Jumlah Anggota Kelua 2 *gakin / non gakin Jumlah Anggota Ke:
2 Nama Kepala Keluarg:
No KK : Keterangan kolom Kode
Jumlah Anggota Kelua: *gakin / non gakin Kode Kolom 4 Hub. dgn Kolom 8
Kepala Keluarga Status
Perkawinan
1 Apakah ada Anggota Keluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguan ji1 = Kepala Ke6 = Orang T1 = Nikah
a. Ya b. Tidak 2 = Istri/Suam7 = Famili la2 = Belum n
2 Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum obat gangguan jiwa ber
3 = Anak 8 = Pembant3 = Cerai Hi
a. Ya b. Tidak 4 = Menantu 9 = Lainnya 4 = Cerai Ma
3 Apakah ada Anggota Keluarga yang dipasung? 5 = Cucu
a. Ya b. Tidak
Wanita Usia Usia
usia >5 >10
Jenis

pernikahan
10-54 tahun tahun
Kela

Status
Hub th Aga
No Nama NIK Tgl Lahir Umur min

Pendidik

Pekerjaa
Klg Sedang ma

an

n
Hamil
1. L. 2. P. 1. ya. 2. tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Khoe Nyian Sioe 3273112105510001 1 5/21/1951 71 1 1 3 4 4
2 Tan Te Lih 3273116005510001 2 5/20/1951 71 2 1 2 3 4 9
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
 Klg 1 Klg 2 Klg 3
Jumlah Anggota Keluarga usia 2
Jumlah Anggota Keluarga usia
*gakin / non gakJumlah Anggota Keluarga dew
Jumlah Anggota Keluarga usia
Kode
Kode
Kolom 8 Kode Kolom 11 Pendidikan Kode Kolom 12 Status Pekerjaan
Kolom 10
Status Tertinggi Utama
Agama
Perkawinan
1 = Nikah 1 = Islam 1 = Tidak pernah sek5 = Tamat S 1 = Tidak kerja 6 = Petani
2 = Belum n2 = Kristen2 = Tidak tamat SD/ 6 = Tamat D1 2 = Sekolah 7 = Nelayan Kode kolom 28 - 33
3 = Cerai Hi3 = Katoli 3 = Tamat SD/MI 7 = Tamat PT 3 = PNS/TNI/Polri 8 = Buruh 0 = Tidak
4 = Cerai Ma4 = Hindu 4 = Tamat SLTP/MT 4 = Pegawai Swasta 9 = Lainnya 1 = Iya
5 = Budha 5 = Wiraswasta/Peda
6 = Kongh

umur ≥ 15 tahun umur umur umur

semua
memiliki

umur < PUS 7-23 12-23 2-59

ASI 12 bln
anak
umur
prog. KB ibu

TBC Hipertensi
Pernah TBC

bulan bulan bulan

BAB di
jamban

Hipertens

pemantau
imunisasi

pertumbu
Memiliki

Merokok

berdahak

Menderit

eksklusif

han rutin
Tekanan
> 2 mgg

lengkap
Minum

Minum
teratur

teratur

No
Darah
Batuk
JKN

obat

obat

Ikut
bersal

an
fasya
nkes
a

in di

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 1
ya tidak ya tidak tidak tidak ya tidak 190/88 1
ya tidak ya tidak tidak tidak ya tidak 180/100ya 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Nama ibu :
Nama Suami :
Alamat :

Tgl melahirkan:
Tempat melahirkan :
Penolong persalinan:
Cara persalinan:

Komplikasi persalinan:
Berat badan bayi:
Panjng bayi:
Jenis kelamin :
Anak ke:
Kode kolomKolom
28 - 3340 - 43 Riwayat Penyakit
0 = Tidak 1 = DM 5 = Stroke
1 = Iya 2 = Hiperten6 = Kanker
3 = Asma 7 = Kolester
4 = Jantung
PEMANTAUAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
Alkohol/nap
Buah/Sayur
menit / hari

makan/hari

makan/hari
hari

Garam >1
Konsumsi

Konsumsi

Konsumsi

IMT LAB
Golongan

konsumsi

lemak >4
fisik >30
Aktifitas

za >4

teh/hari
sendok
sendok

sendok
Darah

Tidak

Gula
setiap

TB BB IMT LP GDS Kolesterol

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
Nama ibu : Nama bumil :
Nama Suami : Nama Suami : Usia KehamTanggal HaiHasil test No. WA :
Alamat : Alamat :
NIK :
Tgl melahirkan: No. KK :
Tempat melahirkan : Sumber Pembiayaan (BPJS/Umum) :
Penolong persalinan: Usia Ibu :
Cara persalinan: Hamil Ke :

Komplikasi persalinan: Jarak dengan kehamilan sebelumnya (brp tahun) :

Berat badan bayi:
Panjng bayi:
Jenis kelamin :
Anak ke:
 Cara persalinanKomplikasi BBL PBL

MATERNITAS

ibu hamil
Riwayat Penyakit
CO Analyzer
Sendiri Orang tua Penolong Persalinan

1 2 1 2
39 40 41 42 43 43

2 2
2 2
Jenis Kelamin Anak ke
II. DATA KESEHATAN KELUARGA
Nama Kepala keluarga / no. Rumah
No Indikator PHBS
218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228

A. PERSALINAN DITOLONG OLEH TENAGA

KESEHATAN
Jika ada ibu partus dalam 12 bulan terakhir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Apakah ibu melahirkan di fasyankes (Y/T) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Dimanakah tempat melahirkan anak terakhir /anak
paling kecil ibu ?
a. Rumah c. Puskesmas
b. RS/Rumah Bersalin d. Lain-lain
3 Persalinan anak terakhir/anak paling kecil oleh
siapa ?
a. Paraji d. Dokter umum
b. Bidan e. Dokter spesialis
c. Perawat
4 Apa persalinan ibu normal

B MEMBERI ASI EKSLUSIF

Ada anak umur 7-23 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Apakah saat bayi usia 0-6 bulan diberi ASI Ekslusif
(Y/T) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 * Jika tidak ASI Ekslusif, apa alasanya ?
a. ASI ibu tidak keluar / keluar sedikit
b. Ibu bekerja
c. kurang mendapat dukungan keluarga
3 Apakah ibu tahu ASI Ekslusif diberikan pada bayi
usia berapa bulan?
4 Menurut ibu, apakah pemberian ASI Ekslusif pada
bayi itu penting ?
5 Apakah ibu tahu keunggulan ASI ?
6 Apakah ibu tahu cara menyusui yang benar ?
7 Apakah ibu tahu bagaimana cara menjaga mutu dan
jumlah produksi ASI ?
8 Apakah ibu yang bekerja bisa memberikan ASI
Ekslusif ?
9 Apakah ibu tahu bagaimana cara menyimpan ASI
dirumah ?
10 Apakah ibu tahu bagaimana cara memberikan ASI
yang sudah disimpan ?

C MENIMBANG BALITA SETIAP BULAN

Ada bayi-balita umur 2-59 bulan 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Apakah anak ditimbang minimal 8 kali dalam 1 tahun
terakhir (Y/T) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 Apakah ibu tahu manfaat penimbangan balita setiap
bulannya?
2 Apakah balita memiliki KMS?
3 Dimana ibu menimbang balita?
a. Posyandu
b. Fasyankes
c. Rumah
4 Mengapa ibu mau membawa anak ke Posyandu
a. PMT nya bagus
a. Ada petugas puskesmas
c. Kadernya pintar
5 Jika tidak rutin menimbang balita, apa alasannya
a. Malas ke posyandu
b. Tidak perlu ditimbang
......................................
......................................
4 Apakah berat badan balita naik setiap bulannya?
(lihat dari KMS)
4 Lihat KMS - Status gizi balita (GB, GK, GC, GL)?
6 Apakah ibu tahu tanda-tanda gizi buruk?

D MENGGUNAKAN AIR BERSIH

1 Apakah di rumah tersedia air bersih dalam 1 tahun
terakhir (Y/T) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Air berasal dari sumber yang terlindung. Sarana air
bersih terhindar dari sumber kontaminasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 Kondisi air tidak keruh dan tidak berwarna, tidak
berbau & tidak berasa 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 Letak sumber air
a. Letak sumber air di dalam rumah
b. Letak sumber air di luar rumah A A A A A A A A A A A
5 Air tersedia sepanjang waktu (1 th terakhir) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
6 Sumber air bersih :
a. PDAM c. Sumur gali terlindung
b. Sumur pompa d. Mata air bening A A A A A A A A A A A
7 Air minum diolah (direbus) dan atau berasal dari
sumber yang memenuhi syarat jika bersumber Depot
Air Minum 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 Pengolahan Air minum :
a. Merebus c. Isi Ulang
b. Air mineral d.
5 Apakah ibu/bapak tahu manfaat menggunakan air
bersih?
6 Apakah ibu/bapak tahu syarat-syarat air bersih?
7 Apakah ibu/bapak tahu bagaimana menjaga
kebersihan sumber air bersih?

E PERILAKU CUCI TANGAN

1 Tersedia sarana CTPS dengan air mengalir 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Apakah semua anggota keluarga rutin mencuci tangan
4 di 5 waktu
Apakah CTPS tahu 6 langkah CTPS ?
Ibu/Bapak
7 Apakah keluarga tahu penyakit akibat tidak cuci
tangan ?
F MENGGUNAKAN JAMBAN SEHAT
1 Apakah tersedia jamban keluarga 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Jika YA, apakah dalam keadaan bersih 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 Pembuangan akhir jamban ke septiktank/riol kota 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 Tidak terlihat tinja/kotoran manusia dan hewan di
sekitar rumah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Bentuk bangunan
a. Permanen c. Kayu
b. Semi permanen d. Gedek
3 Jenis lantai
a. Plester c. Papan
b. Tegel d. Tanah
4 Ventilasi baik
5 Kebersihan dan kerapihan rumah
8 Jarak jamban dengan sumber air >10 meter

G MEMBERANTAS JENTIK DI RUMAH

1 Tidak ada jentik nyamuk di dalam rumah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Apakah ibu/bapak mengetahui jentik nyamuk ?
3 Apakah tahu tempat berkembang biak nyamuk
4 Apakah keluarga rutin PSN setiap minggu
5 Apakah keluarga melaporkan hasil PSN secara rutin
ke RW
6 Apakah keluarga ada yg pernah terjangkit DBD
dalam 1 tahun terakhir
7 Jika YA, apakah dilaporkan ke RW

H MAKAN SAYUR DAN BUAH SETIAP HARI

1 Apakah semua anggota kelaurga selalu makan buah
dan sayur setiap hari 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Makanan yang tersaji dan Wadah air minum disimpan
pada wadah tertutup dan bersih 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 Bahan pangan dalam keadaan baik dan segar sebelum
dimasak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 Apakah makanan sehari-hari keluarga tiap hari?
a. Makanan pokok d. Buah-buahan
b. Protein e. Susu
c. Sayuran f. Cemilan
5 Berapa kali makan dalam sehari ?
a. 1 kali d. Kadang-kadang
b. 2 kali e. Lain-lain
c. 3 kali
6 Apakah anggota keluarga ada makanan pantangan
atau tidak disukai ?
7 * Jika ada, jenis makanan apa ?
a. Daging d. Buah buahan
b. Ikan e. Nasi
c. Sayur f. Lain-lain
8 Apakah alasan melakukan pantangan makanan ?
a. Diet c. Kesulitan dana
b. Ada riwayat alergi
9 Apakah ibu/bapak mengetahui pentingnya makanan
bergizi ?
I MELAKUKAN AKTIFITAS FISIK
1 Apakah semua anggota keluarga melakukan aktifitas
fisik 30 menit setiap hari 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Apakah semua anggota keluarga melakukan olahraga
rutin
3 Apakah ada anggota kelaurga yang mengalami
gangguan aktifitas fisik

J TIDAK MEROKOK
1 Apakah semua anggota kelaurga tidak ada yang
merokok 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1
4 (Observasi) Apakah di rumah ditemukan rokok atau
abu rokok?
5 (Observasi) Apakah di rumah ditemukan asbak?
6 (Observasi) Apakah di rumah ditercium bau rokok?

K MENGKONSUMSI GARAM BERYODIUM

Observasi
1 Tersedia garam beryodium (test yodium) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Garam dalam keadaan kering
3 Tersimpan tertutup dan terhindar dari suhu tinggi

L MENGKONSUMSI SUPLEMEN GIZI SESUAI

ANJURAN
Ada Bumil dan balita usia 6-59 bulan
1 Apakah Bumil mendapatkan suplemen Fe setiap
bulan
2 Apakah balita mendapatkan suplemen Vit. A setiap
bulan Februari dan Agustus

M KONDISI RUMAH
1 Ventilasi rumah cukup (tidak lembab dan tidak
pengap) terutama kamar tidur dan dapur 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Pencahayaan alami (sinar matahari) di dalam rumah
cukup terang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 Kebisingan di dalam rumah masih batas normal 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 Kepadatan penghuni cukup 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 Lantai tidak beralaskan tanah, dinding kedap air,
tidak ada atap bocor 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
6 Tidak ada genangan air di sekitar rumah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7 Tidak ada sampah berserakan di sekitar rumah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

I. PASANGAN USIA SUBUR

1 Apakah ibu/bapak mengikuti program keluarga
berencana ?
2 Jika ya jenis KB gunakan saat ini ?
a. Pil e. Kondom
b. Suntuk f. Steril
c. IUD g.
3 *Jika tidak, alasannya ?
a. Ingin punya anak lagi e. Masalah kesehatan
b. Takut f. Alasan lain
c. Tidak didukung keluarga
4 Dimana mendapatkan pelayanan untuk mengikuti KB
?
a. Puskesmas d. Bidan praktek
b. RS e. Posyandu
c. Dokter praktek
5 Apa alasan Ibu/Bapak mengikuti program KB?
a. Menghindari kelahiran yang tidak diinginkan
b. Mengatur jarak kelahiran
c. Menentukan jumlah anak dalam keluarga
d. Mengikuti saran suami/istri
e. Lainnya sebutkan___________________________
6 Keluhan apa yang sering ibu rasakan setelah
menggunakan alat kontrasepsi (Boleh lebih dari
satu)?
a. Pusing e. Perdarahan
b. Gemuk f. Flek di muka
c. Tidak menstruasi g. Tidak ada keluhan
d. Tekanan darah tinggi
7 Apa yang ibu lakukan jika ada keluhan setelah
menggunakan alat kontrasepsi?
a. Konsultasi dengan petugas kesehatan di pelayanan
kesehatan
b. Berhenti mengikuti KB
c. Dibiarkan saja, alasan____________
8 Apakah ibu pernah mengalami kegagalan (hamil)
setelah mengikuti
a. Pernah, KB?
saat menggunakan kontrasepsi
jenis_____________
b. Tidak pernah
 II. DATA KESEHATAN KELUARGA
Nama Kepala Keluarga
Nama Kepala keluarga
No Indikator PHBS
rumah
1 2 3
A. PERSALINAN DITOLONG OLEH TENAGA
KESEHATAN
Jika ada ibu partus dalam 12 bulan terakhir
1 Apakah ibu melahirkan di fasyankes (Y/T)
1 Dimanakah tempat melahirkan anak terakhir /anak
paling kecil ibu ?
a. Rumah
b. Rumah Sakit/rumah bersalin
c. Puskesmas
d. Lain-lain

2 Persalinan anak terakhir/anak paling kecil oleh siapa ?

a. Paraji/dukun beranak
b. Bidan
c. Dokter umum
d. Dokter spesialis
Perawat

3 Apa jenis persalinan ibu pada saat melahirkan anak

terakhir/anak paling kecil ?
a. Normal
b. Operasi Sectio caesarea (SC)

4 Apakah ditempat tinggal ibu ada bidan atau tenaga

kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, sebutkan :

5 Menurut bapak/ibu mengapa setiap persalinan harus

ditolong oleh tenaga kesehatan ?
a. Tenaga kesehatan merupakan orang yang sudah ahli
dalam membantu persalinan, sehingga keselamatan
ibu dan bayi lebih terjamin
b. Apabila terdapat kelainan dapat diketahui dan
segera ditolong atau dirujuk ke puskesmas atau
rumah sakit

c. Persalinan yang ditolong oleh tenaga kesehatan

menggunakan peralatan yang aman, bersih, dan
steril sehingga mencegah terjadinya infeksi dan
bahaya kesehatan lainnya

6 Apakah ibu tahu tanda-tanda perslinan ?

a. Ya
b. Tidak
 Jika ya, sebutkan :

7 Apa yang harus dilakukan oleh ibu bila ada salah satu
tanda persalinan ?
a. Segera hubungi tenaga kesehatan
b. Tetap tenang dan tidak bingung
c. Mencari dukun beranak/paraji

8 Apakah ibu tahu tanda-tanda bahaya persalinan ?

a. Ya
b. Tidak
Jika ya, sebutkan :

9 Menurut ibu apakah kader mempunyai peran dalam

membina rumah tangga agar melakukan persalinan
oleh tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, sebutkan :

B MEMBERI ASI EKSLUSIF

Ada anak umur 7-23 bulan
0 Apakah saat bayi usia 0-6 bulan diberi ASI Ekslusif
(Y/T)
1 Apakah ibu tahu tentang pemberian ASI Ekslusif ?
a. Ya
b. Tidak

2 Apakah ibu tahu ASI Ekslusif diberikan pada bayi usia

berapa bulan?
a. 0-2 bulan
b. 0-6 bulan
c. 0-12 bulan
d. 0-24 bulan

3 Menurut ibu, apakah pemberian ASI Ekslusif pada bayi

itu penting ?
a. Ya
b. Tidak

4 Apakah ibu tahu keunggulan ASI ?

a. Ya
b. Tidak
Jika ya, sebutkan :

5 Minuman dan makanan apa yang ibu berikan pada saat

bayi ibu berusia 0-6 bulan ?

a. ASI Ekslusif/ASI saja

 b. ASI + makanan tambahan (susu formula dan
bubur saring)
a. Susu formula saja
b. Tidak diberi susu

6 Jika ibu tidak memberikan ASI Ekslusif pada

bayinya,apa alasanya ?
a. ASI ibu tidak keluar
b. Ibu bekerja
c. ASI keluar tapi sedikit

7 Apakah ibu tahu kapan ASI mulai diberikan ?

a. Ya
b. Tidak
Jika ya, sebutkan :

8 Apakah ibu tahu cara menyusui yang benar ?

a. Ya
b. Tidak
Jika ya, sebutkan :

9 Apakah ibu tahu manfaat memberikan ASI untuk ibu,

bayi dan keluarga ?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, sebutkan :

10 Apakah ibu tahu bagaimana cara menjaga mutu dan

jumlah produksi ASI ?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, sebutkan :

11 Apa yang perlu diperhatikan untuk membantu

keberhasilan pemberian ASI ekslusif ?

a. Dukungan dari tenaga kesehatan

b. Dukungan suami, orangtua, ibu mertua dan
keluarga lainnya

12 Apakah ibu yang bekerja bisa memberikan ASI

Ekslusif ?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, bagaimana caranya :
13 Apakah ibu tahu bagaimana cara menyimpan ASI
dirumah ?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, sebutkan :

14 Apakah ibu tahu bagaimana cara memberikan ASI

yang sudah disimpan ?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, sebutkan :

C MENIMBANG BALITA SETIAP BULAN

Ada bayi-balita umur 2-59 bulan
1 Apakah anak ditimbang minimal 8 kali dalam 1 tahun
terakhir (Y/T)
Apakah balita memiliki KMS?
a. Ya
b. Tidak

Apakah setiap bulan menimbang balita?

a. Ya
b. Tidak

3 Dimana ibu menimbang balita?

a. Posyandu
b. Puskesmas
c. Rumah sakit
d. Bidan
e. Dokter anak

Mengapa ibu mau membawa anak ke Posyandu

a. PMT nya bagus
b. Ada petugas puskesmas
c. Kadernya pintar
4 Apakah berat badan balita naik setiap bulannya?(dari
KMS)
a. Ya
b. Tidak
4 Lihat KMS - Status gizi balita (GB, GK, GC, GL)?

5 Apakah ibu tahu manfaat penimbangan balita setiap

bulannya?
a. Ya
b. Tidak

6 Apakah ibu tahu tanda-tanda gizi buruk?

a. Ya
b. Tidak
D MENGGUNAKAN AIR BERSIH
1 Apakah di rumah tersedia air bersih dalam 1 tahun
terakhir (Y/T)
2 Air berasal dari sumber yang terlindung. Sarana air
bersih terhindar dari sumber kontaminasi
3 Kondisi air
a. Air tidak keruh dan tidak berwarna
b. Air tidak berbau
c. Air tidak berasa
4 Letak sumber air
a. Letak sumber air di dalam rumah
b. Letak sumber air di luar rumah
5 Air tersedia sepanjang waktu (1 th terakhir)
6 Sumber air bersih :
a. PDAM
b. Sumur pompa
c. Sumur gali terlindung
d. Mata air bening
7 Air minum diolah (direbus) dan atau berasal dari
sumber yang memenuhi syarat jika bersumber Depot
Air Minum
4 Pengolahan Air minum :
a. Merebus
b. air mineral
c. Isi Ulang

5 Apakah ibu/bapak tahu manfaat menggunakan air

bersih?
a. Ya
b. Tidak

6 Apakah ibu/bapak tahu syarat-syarat air bersih?

a. Ya
b. Tidak

7 Apakah ibu/bapak tahu bagaimana menjaga kebersihan

sumber air bersih?
a. Ya
b. Tidak

a Iya
b Pernah tidak ada air

E PERILAKU CUCI TANGAN

1 Tersedia sarana CTPS dengan air mengalir
2 Mencuci tangan di 5 waktu CTPS
1 Mencuci tangan sebelum makan ?
a. Ya
b. Tidak
 2 Apakah Ibu/Bapak Mencuci tangan setelah makan ?

a. Ya
b. Tidak

3 Mencuci tangan dengan sabun sesudah melalukan

aktifitas bekerja (berkebun, bertani, dll)

a. Ya
b. Tidak

4 Apakah Ibu/Bapak cara cuci tangan dengan teknik 7

langkah ?
a. Ya
b. Tidak

5 Apakah Ibu/Bapak mengetahui cara mencuci tangan

yang benar ?
a. Ya
b. Tidak

6 Apakah ibu/bapak tahu bahaya tidak cuci tangan ?

a. Ya
b. Tidak

7 Apakah ibu/bapak tahu penyakit akibat cuci tangan ?

a. Ya
b. Tidak

F MENGGUNAKAN JAMBAN SEHAT

1 a. Apakah tersedia jamban keluarga
b. Jika YA, apakah dalam keadaan bersih
2 Pembuangan akhir jamban ke septiktank/riol kota
3 Tidak terlihat tinja/kotoran manusia dan hewan di
sekitar rumah

1 Luas bangunan....... M2
a. <21 m2
b. 21-70 m2
c. >70 m2

2 Bentuk bangunan
a. Permanen
b. Semi permanen
c. Kayu
d. Gedek

3 Jenis lantai
a. Plester
b. Tegel
 c. Papan
d. Tanah

4 Ventilasi
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
d.
5 Kebersihan dan kerapihan rumah
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
d.
6 Sumber air minum
a. Sumur gali
b. Ledeng
c. Air kali
d. Air hujan

7 Pengelolaan air minum

a. Dimasak
b. Tidak dimasak

8 Sumber mata air dengan jamban

a. < 10 M
b. > 10 M

9 Apakah ibi/bapak punya Jamban pribadi

a. Ya
b. Tidak

Terakses ke Jamban (WC) dalam keadaan bersih

a. Milik Pribadi
b. MCK Umum

10 Pembuangan feses
a. Septiktank / riool kota
b. Kolam
c. Kali/ sungai/selokan
d. Kebun

11 Kondisi dan kebersihan jamban

a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
d.
12 Pembuangan sampah/tempat pembuangan sampah

a. Ditampung dulu
b. Dilubang sampah
 c. Dibakar
d. Tidak teratur
E. Dikebun

13 Letak kandang
a. 5- 10 m dari rumah
b. < 5 m
c. Menempel dengan rumah
d. Dikolong rumah

14 Pembuangan air limbah

a. Tertutup dan khusus
b. Selokan/kali
c. Kolam

G MEMBERANTAS JENTIK DI RUMAH

1 Tidak ada jentik nyamuk di dalam rumah
1 Apakah ibu/bapak mengetahui jentik nyamuk ?

a. Ya
b. Tidak

Tidak ditemukan jentik di lingkungan rumah

2 Apakah ibu/bapak mengetahui bahaya jentik

nyamuk jika di biarkan ?
a. Ya
b. Tidak

3 Jika ya diapakan ?
a. a. Dibersihkan
b. b. Dibiarkan
c. c.  Lapor pada petugas kesehatan
d.
4 Jika ibu/bapak menemukan jentik nyamuk di
sekitar rumah, dimana ?
a. a.  Bak mandi
b. b.  Tempat penampungan air
c. c.   Gntong air
d. d.   Vas bunga
e.  Pot bunga
f.   Alas pot bunga
g.  Wadah pembuangan air dispenser
h.  Wadah pembuangan air di kulkas
i.    Barang-barang bekas
j.   Tempat yang dapat menampung air
k.  dan lain-lain

5 Apakah ibu/bapak menguras bak mandi sekali dalam semiggu ?

a. Ya
b. Tidak

6 Jika dirumah ada gentong air apakah ibu/bapak menguras sekali dalam semiggu?
 a. Ya
b. Tidak

7 Jika dirumah ada pot bunga apakah ibu/bapak menguras sekali dalam semiggu?
a. Ya
b. Tidak

8 Jika dirumah ada vas bunga apakah ibu/bapak menguras sekali dalam semiggu?
a. Ya
b. Tidak

9 Jika dirumah ada alas pot bunga apakah ibu/bapak menguras sekali dalam semiggu?
a. Ya
b. Tidak

10 Jika dirumah ada wadah pembuangan air dispenser apakah ibu/bapak menguras sekali dalam semiggu ?
a. Ya
b. Tidak

11 Jika dirumah ada pembuangan air kulkas apakah ibu/bapak menguras sekali dalam semiggu ?

a. Ya
b. Tidak

12 Jika dirumah ada barang-barang bekas apakah ibu/bapak menguburnya ?

a. Ya
b. Tidak

13 Apakah Ibu/Bapak melihat tempat-tempat sarang

nyamuk di sekitar rumah ?
a. Ya
b. Tidak

14 Jika ya apa yang akan dilakukan?

a. Ditangani untuk tidak menjadi sarang nyamuk
b. Dibiarkan
c. Lapor kader
d. Lapor RT/RW
Lapor petugas kesehatan

H MAKAN SAYUR DAN BUAH SETIAP HARI

1 Apakah semua anggota kelaurga selalu makan buah
dan sayur setiap hari
2 Makanan yang tersaji dan Wadah air minum disimpan
pada wadah tertutup dan bersih
3 Bahan pangan dalam keadaan baik dan segar sebelum
dimasak
1 Apakah makanan sehari-hari keluarga tiap hari?
a. Makanan pokok
b. Lauk pauk, hewani, nabati
c. Sayuran
d. Buah-buahan
e. Susu
f. Cemilan

Apakah semua anggota keluarga memakan sayur setiap

makan..??

Apakah semua anggota keluarga memakan buah

buahan setiap hari..??

Makanan yang tersaji dan Wadah air minum disimpan

pada wadah tertutup dan bersih

Bahan pangan dalam keadaan baik dan segar sebelum

dimasak

Air minum diolah (direbus) dan atau berasal dari

sumber yang memenuhi syarat atau air kemasan

2 Berapa kali makan dalam sehari ?

a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. Kadang-kadang
Lain-lain

3 Apakah ada makanan pantangan ?

a. Ya
b. Tidak

4 Jika ada makanan pantangan sebutkan?

a. Daging
b. Ikan
c. Asin
d. Makanan pokok
Sayur
Buah-buahan
Lain-lain

5 Apakah alasan melakukan pantangan makanan ?

a. Diet
b. Ada riwayat alergi
c. Kesulitan dana
6 Apakah ibu/bapak mengetahui pentingnya makanan berg
a. Ya
b. Tidak

7 Menurut Ibu/Bapak makanan apa saja yang termasuk

makanan bergizi ?
a. a. Makanan mahal
b. b. Daging
c. c. Telor
d. d. Tempe
e. Tahu
f. Ikan
g. Sayuran
h. Buah-buahan
i. Lain-lain

8 Apakah ibu/bapak mengetahui pentingnya makanan

buah tiap hari ?
a. Ya
b. Tidak

9 Jika ya apakah makan tiap hari ?

a. Ya
b. Tidak

10 Jika tidak apakah alasannya ?

a. Tidak punya uang
b. Tidak ada yang jualan
c. Dan lain-lain…

11 Apakah ibu/bapak mengetahui pentingnya makanan

sayur tiap hari ?
a. Ya
b. Tidak

12 Jika ya apakah makan tiap hari ?

a. Ya
b. Tidak

13 Jika tidak apakah alasannya ?

a. Tidak punya uang
b. Tidak ada yang jualan
c. Jauh ketempat jualan
d. Dan lain-lain…

14 Apakah disekitar rumah ada pohon buah-buahan ?

a. Ya
b. Tidak

15 Apakah di disekitar rumah dan pekarangan

menanam sayuran ?
 a. Ya
b. Tidak

I MELAKUKAN AKTIFITAS FISIK

1 Apakah semua anggota kelaurga melakukan aktifitas
fisik 30 menit setiap hari

J TIDAK MEROKOK
1 Apakah semua anggota kelaurga tidak ada yang
merokok
1 Apakah ada anggota keluarga (≥ 10 tahun) yang meroko
a. Ya, sebutkan
b. Tidak

2 Apakah ada anggota keluarga (≥ 10 tahun)yang meroko

a. Ya, sebutkan
b. Tidak

3 (Observasi) Apakah di rumah ditemukan rokok atau abu

a. Ya
b. Tidak

4 (Observasi) Apakah di rumah ditemukan asbak?

a. Ya
b. Tidak

5 (Observasi) Apakah di rumah ditercium bau rokok?

a. Ya
b. Tidak

6 Apakah ibu/bapak tahu bahaya rokok ?

a. Ya
b. Tidak

7 Apakah ibu/bapak mengetahui zat apa saja yang

terkandung dalam rokok ?
a. Ya
b. Tidak

8 Apakah ibu/bapak mengetahui penyakit apa saja yang

disebabkan rokok ?
a. Ya
b. Tidak
 9 Apakah ada tempat khusus anggota keluarga yang
merokok ?
a. Ya
b. Tidak

K MENGKONSUMSI GARAM BERYODIUM

1 Tersedia garam beryodium
2 Garam dalam keadaan kering
3 Tersimpan tertutup dan terhindar dari suhu tinggi

L MENGKONSUMSI SUPLEMEN GIZI SESUAI

ANJURAN
Bumil : Suplemen FE.
Anak usia 6-59 bulan suplemen Vit. A

M KONDISI RUMAH
1 Ventilasi rumah cukup (tidak lembab dan tidak
pengap) terutama kamar tidur dan dapur
2 Pencahayaan alami (sinar matahari) di dalam rumah
cukup terang
3 Kebisingan di dalam rumah masih batas normal
4 Kepadatan penghuni cukup
5 Lantai tidak beralaskan tanah, dinding kedap air, tidak
ada atap bocor
6 Tidak ada genangan air di sekitar rumah
7 Tidak ada sampah berserakan di sekitar rumah

I. PASANGAN USIA SUBUR

1 Apakah ibu/bapak mengikuti program keluarga

berencana ?
a. Ya
b. Tidak

2 Jika ya jenis KB apa yang ibu/bapak gunakan saat

ini ?
a. a.  Kontrasepsi hormonal: pil/suntik/susuk
b. b.  Kontrasepsi sederhana: kondom, pantang
berkala
c. c.  AKDR
d. d.  Kontrasepsi mantap

3 Jika tidak, alasan ibu/bapak tidak mengikuti program

KB ?
a. Ingin punya anak lagi
b. Menoupose
c. Alasan lain, sebutkan___________
4 Dimana ibu mendapatkan pelayanan untuk mengikuti K
a. Puskesmas
b. RS
c. Dokter
d. Bidan
e. Posyandu

5 Apa alasan Ibu/Bapak mengikuti program KB?

a. Menghindari kelahiran yang tidak diinginkan

b. Mengatur jarak kelahiran
c. Menentukan jumlah anak dalam keluarga
d. Mengikuti saran suami/istri
e. Lainnya sebutkan____________________________

6 Keluhan apa yang sering ibu rasakan setelah menggunakan alat kontrasepsi (Boleh lebih dari satu)?
a. Pusing
b. Gemuk
c. Tidak menstruasi
d. Tekanan darah tinggi
e. Perdarahan
Flek di muka
Tidak ada keluhan

7 Apa yang ibu lakukan jika ada keluhan setelah mengguna

a. Konsultasi dengan petugas kesehatan di pelayanan
kesehatan
b. Berhenti mengikuti KB
c. Dibiarkan saja, alasan____________
d.
8 Apakah ibu pernah mengalami kegagalan (hamil) setela
a. Pernah, saat menggunakan kontrasepsi
jenis_____________
b. Tidak pernah