FORMAT - Data Pmks Dan Psks Revisi 2021

INSTRUMEN PENDATAAN PMKS
ANAK BALITA TERLANTAR
PROVINSI : Sumatera Utara

KAB/KOTA : Batu Bara
KECAMATAN :
DESA/KELURAHAN :
No Nama Lengkap Alamat NO KK NIK Jenis Tempat Lahir Tanggal

Kelamin Lahir
1 2 3 4
Mengetahui:
Kepala Desa/ Lurah …...
No Nama Lengkap Alamat NO KK NIK Jenis Tempat Lahir Tanggal
Kelamin Lahir
1 2 3 4
…..................
N PENDATAAN PMKS
ALITA TERLANTAR
Formulir A
Umur Pendidikan Nama Orang Tua/Wali Hubungan dengan Keterangan

Kepala Keluarga
5 6 7 8 9
Kriteria/Ciri-cirinya:
1. Usia 0-5 tahun.
2. Miskin/tidak mampu.
3. Salah seorang orang tuanya
atau kedua-duanya sakit.
4. Salah seorang atau kedua
orang tua meninggal
5. Keluarga tidak harmonis.
6. Tidak ada pengasuh/
pengampu.
7. Tidak dapat terpenuhi
kebutuhan dasarnya dengan
wajar baik secara jasmani,
rohani dan sosial.
8. Anak/bayi yang
diterlantarkan
Hubungan dengan orang tua:

1. Anak kandung
2. Anak tiri
3. Cucu
4. Pembantu
5. Anggota keluarga lainnya
…....., 20 Juli 2021
Petugas Pendata,
Umur Pendidikan Nama Orang Tua/Wali Hubungan dengan Keterangan
Kepala Keluarga
5 6 7 8 9
…....................
ANAK TERLANTAR
KECAMATAN :
DESA/KELURAHAN :
Jenis
No Nama Lengkap Alamat NO KK NIK Tempat Lahir
Kelamin
1 2 3 4
Mengetahui:
Kepala Desa/ Lurah …..........
-------------------
PENDATAAN PMKS
TERLANTAR
Formulir A
Tanggal Hubungan Dengan

Umur Pendidikan Nama Orang Tua/Wali Keterangan
Lahir Kepala Keluarga
5 6 7 8 9
1. Usia 5-17 tahun.
2. Miskin/tidak mampu.
3. Salah seorang orang tuanya
atau kedua-duanya sakit.
4. Salah seorang atau kedua
orang tua meninggal
5. Keluarga tidak harmonis.
6. Tidak ada pengasuh/
pengampu.
7. Tidak dapat terpenuhi
kebutuhan dasarnya dengan
wajar baik secara jasmani,
rohani dan sosial.
1. Anak kandung
2. Anak tiri
3. Cucu
4. Pembantu
…........., 20 Juli 2021
Petugas Pendata,
----------------------
ANAK YANG BERHADAPAN DENGAN HUKUM

KECAMATAN :
DESA/KELURAHAN :
No Nama Lengkap Alamat No KK NIK Jenis Tempat Tanggal

Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4
- - - -
Mengetahui:
-------------------
PMKS
GAN HUKUM
Formulir B
Umur Pendidikan Nama Orang Tua/Wali Hubungan Dengan Keterangan

Kepala Keluarga
5 6 7 8 9
- - - Kriteria/Ciri-cirinya:
1. Usia 5-17 tahun.
2. Berprilaku menyimpang
dari norma dan kebiasaan
yang berlaku dalam
masyarakat dan
lingkungannya.
3. Prilaku menyimpang dapat
merugikan diri sendiri,
keluarganya dan orang lain.
4. Mengganggu ketertiban
umum.

1. Anak kandung
2. Anak tiri
3. Cucu
4. Pembantu
…........., 20 Juli 2021

Petugas Pendata,
----------------------
ANAK JALANAN

KECAMATAN :
DESA/KELURAHAN :
No Nama Lengkap Alamat No KK NIK Jenis Tempat Tanggal

Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4
- - - -
Mengetahui:
-------------------
PMKS
Formulir B
Umur Pendidikan Nama Orang Tua/Wali Hubungan Dengan Keterangan

Kepala Keluarga
5 6 7 8 9
1. Usia 5-17 tahun.
2. Sebagian besar waktunya
untuk melakukan kegiatan
sehari-hari di jalanan
termasuk lingkungan di
pasar, pertokoan, pusat-
pusat keramaian untuk
mencari nafkah.

1. Anak kandung
2. Anak tiri
3. Cucu
4. Pembantu
…........., 20 Juli 2021

Petugas Pendata,
----------------------
ANAK DENGAN KEDISSABILITASAN (ADK)

KECAMATAN : Sei Suka
DESA/KELURAHAN : Brohol
Formulir A
Jenis Tempat Tanggal Nama Orang Sebab

No Nama Lengkap Alamat No KK NIK Umur Pendidikan Jenis Kecacatan Keterangan
Kelamin Lahir Lahir Tua/Wali Kecacatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Mempunyai kelainan fisik dan mental
2. Hambatan bagi dirinya untuk melakukan

fungsi-fungsi jasmani, rohani maupun sosial
secara layak. Bayad
Jenis kecacatan: 1
1. Cacat Tubuh 6
2. Cacat Netra 7
3. Rungu Wicara
4. Cacat Mental
5. Cacat Mental Eks Psikotik
6. Cacat Eks Penyakit Kronis
7. Cacat Ganda
Sebab Kecacatan:
1. Bawaan sejak lahir
2.Kecelakaan
3. Penyakit Kronis
4. Keturunan
5. Depresi/stress
6. Umur
Jenis Tempat Tanggal Nama Orang Sebab
No Nama Lengkap Alamat No KK NIK Umur Pendidikan Jenis Kecacatan Keterangan
Kelamin Lahir Lahir Tua/Wali Kecacatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7. Lainnya
Kepala Desa/ Lurah ….......... Petugas Pendata,
------------------- ----------------------
TampulLA Pasek Batu Ngad Pudeh Bakungan
5 5 8 8 3
8 15 3 4
5 13 23 11 7
ANAK YANG MENJADI KORBAN TINDAK KEKERASAN ATAU DIPERLAKUKAN SALAH

KECAMATAN :
DESA/KELURAHAN :
No Nama Lengkap Alamat No KK NIK Jenis Tempat Tanggal Pendidikan

Kelamin Lahir/ Umur
1 2 3 4 5 6
- - - - - -
Mengetahui:
Perbekel Tajun
- - - - - -
Ir.Gede Ardana
AN SALAH
Formulir B
Nama Orang Tua/Wali Bentuk Keterangan

Kekerasan
7 8 9
- - Kriteria/Ciri-cirinya:
1. Mengalami tindak
kekerasan dalam bentuk
keterlantaran, perlakuan
salah, eksploitasi,
diskriminasi dan bentuk
kekerasan lainnya.
2. Orang yang berada dalam
situasi membahayakan
dirinya.
3. Fungsi sosialnya terganggu.
Bentuk Kekerasan:
1. Keterlantaran.
2. Perlakuan salah.
3. Eksploitasi.
4. Diskriminasi.
5. Bentuk-bentuk
kekerasan lainnya.
dirinya.
Tajun, 20 Juli 2018

Petugas Pendata,
1. Mengalami tindak
Komang Sujana, S.Pd., M.Pd.
ANAK YANG MEMERLUKAN PERLINDUNGAN KHUSUS
PROVINSI : Bali
KAB/KOTA : Buleleng
KECAMATAN : Kubutambahan
DESA/KELURAHAN : Tajun

Kelamin Lahir/ Umur
1 2 3 4 5 6
- - - - - -
Mengetahui:
Perbekel Tajun
- - - - - -
Ir.Gede Ardana
KHUSUS
Formulir B
Nama Orang Tua/Wali Bentuk Keterangan

Kekerasan
7 8 9
1. Mengalami tindak
salah, eksploitasi,
kekerasan lainnya.
dirinya.
3. Fungsi sosialnya terganggu.
Bentuk Kekerasan:
1. Keterlantaran.
2. Perlakuan salah.
3. Eksploitasi.
4. Diskriminasi.
5. Bentuk-bentuk
kekerasan lainnya.
dirinya.
7. Menjadi korban penyalah-
gunaan narkotika, alkohol,
psikotropika dan zat
adiktif lainnya.
8. Terinveksi HIV/AIDS
Tajun, 20 Juli 2018

Petugas Pendata,
1. Mengalami tindak
LANJUT USIA TERLANTAR
PROVINSI : Bali
KAB/KOTA : Buleleng
No Nama Lengkap Alamat No KK NIK Jenis Kelamin
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Ir.Gede Ardana
TRUMEN PENDATAAN PMKS
ANJUT USIA TERLANTAR
Formulir A
Tempat Tanggal Lahir/ Umur Pendidikan Pekerjaan Kondisi Lanjut Usia Keterangan
Produktif NonProduktif Backradent

5 6 7 8 9 10 11
1. Usia 60 tahun atau lebih.
2. Tidak mempunyai bekal
3. Tidak mempunyai
pekerjaan.
4. Tidak mempunyai
penghasilan.
5. Tidak mempunyai sanak
keluarga.
6. Tidak dapat memenuhi
kebutuhan dasarnya baik
secara jasmani, rohani
dan maupun sosial.
Kondisi lanjut usia:

1. Produktif: masih bisa
beraktivitas.
2. Non Produktif: masih bisa
beraktivitas tetapi tergantung

5 6 7 8 9 10 11
dengan orang lain.
3. Back raident
a. Umur 60-70 tahun
(sakit menahun)
b. 70 tahun ke atas (tidak sakit
asalkan tidak mampu)

5 6 7 8 9 10 11
PENYANDANG DISABILITAS

Formulir A
Jenis Tempat Tanggal Detail/ Rincian

No Nama Lengkap Alamat No KK NIK Pendidikan Pekerjaan Jenis Kecacatan Sebab Kecacatan Keterangan
Kelamin Lahir/ Umur Kecacatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Mempunyai kelainan
fisik dan mental
2. Hambatan bagi dirinya
untuk melakukan fungsi-
fungsi jasmani, rohani
layak.
3. Umur di atas 18 tahun
Jenis kecacatan:
1. Cacat Tubuh
2. Cacat Netra
3. Rungu Wicara
4. Cacat Mental
5. Cacat Mental Eks Psikotik
6. Cacat Eks Penyakit Kronis
7. Cacat Ganda
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sebab Kecacatan:
1. Bawaan sejak lahir
2. Kecelakaan
3. Penyakit Kronis
4. Keturunan
5. Depresi/stress
6. Umur
7. Lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mengetahui: Tajun, 20 Juli 2018

Perbekel Tajun Petugas Pendata,
Ir.Gede Ardana Komang Sujana, S.Pd., M.Pd.

TUNA SUSILA
PROVINSI : Bali
KAB/KOTA : Buleleng
No Nama Lengkap Alamat No KK NIK Jenis

Kelamin
1 2 3 4
- - - -
Mengetahui:
Perbekel Tajun
Ir.Gede Ardana
Formulir B
Tempat Tanggal Pendidikan Pekerjaan Keterangan

Lahir/ Umur
5 6 7 8
1. Melakukan hubungan
seksual sesama jenis.
2. Melakukan hubungan
seksual lawan jenis.
3. Berulang-ulang dan
bergantian di luar
perkawinan yang sah.
4. Tujuan untuk mendapatkan
imbalan uang, materi
atau jasa.
Tajun, 20 Juli 2018

Petugas Pendata,

GELANDANGAN
PROVINSI : Bali
KAB/KOTA : Buleleng

Kelamin
1 2 3 4
- - - -
Mengetahui:
Perbekel Tajun
Ir.Gede Ardana
Formulir B

Lahir/ Umur
5 6 7 8
1. Hidup dalam keadaan
tidak sesuai dengan norma
kehidupan yang layak
dalam masyarakat
setempat.
2. Tidak mempunyai tempat
tinggal yang tetap.
3. Tidak memiliki pekerjaan
yang tetap di wilayah
tertentu.
4. Hidup mengembara di
tempat umum.
5. Tanpa Katu Tanda Penduduk
(KTP)
Tajun, 20 Juli 2018

Petugas Pendata,

PENGEMIS
PROVINSI : Bali
KAB/KOTA : Buleleng

Kelamin
1 2 3 4
- - - -
Mengetahui:
Perbekel Tajun
Ir.Gede Ardana
Formulir B

Lahir/ Umur
5 6 7 8
1. Mendapatkan penghasilan
di tempat umum dengan
berbagai cara dan alasan.
2. meminta-minta untuk
mengharapkan belas
kasihan orang lain.
Tajun, 20 Juli 2018

Petugas Pendata,

PEMULUNG
PROVINSI : Bali
KAB/KOTA : Buleleng

Kelamin
1 2 3 4
- - - -
Mengetahui:
Perbekel Tajun
Ir.Gede Ardana
Formulir B

Lahir/ Umur
5 6 7 8
1. Tidak mempunyai
pekerjaan tetap.
2. Mengumpulkan barang
bekas.
Tajun, 20 Juli 2018

Petugas Pendata,

KELOMPOK MINORITAS
PROVINSI : Bali
KAB/KOTA : Buleleng

Kelamin
1 2 3 4
- - - -
Mengetahui:
Perbekel Tajun
Ir.Gede Ardana
Formulir B

Lahir/ Umur
5 6 7 8
1. Mengalami gangguan
keberfungsian sosialnya.
2. akibat diskrinimasi
dan marginalisasi yang
diterimanya sehingga
karena keterbatasannya
menyebabkan dirinya
rentan mengalami masalah
sosial seperti, gay, waria,
dan lesbian.
Tajun, 20 Juli 2018

Petugas Pendata,

BEKAS WARGA BINAAN LEMBAGA PERMASYARAKATAN (BWBLP)
PROVINSI : Bali
KAB/KOTA : Buleleng

Kelamin
1 2 3 4
1 Made Darmawan B.D Batu Ngadeg L
2 Komang Semaranjaya B.D. Bayad L
Mengetahui:
Perbekel Tajun
Ir.Gede Ardana
AN (BWBLP)
Formulir B

Lahir/ Umur
5 6 7 8
38 tahun - - Kriteria/Ciri-cirinya:
34 Tahun 1. Telah selesai masa
hukuman, masa pidananya
sesuai dengan keputusan
pengadilan.
2. Mengalami hambatan
untuk menyesuaikan diri
kembali dalam kehidupan
masyarakat.
3. Mendapat kesulitan untuk
mendapatkan pekerjaan.
4. Kesulitan melaksanakan
kehidupan secara normal.
Tajun, 20 Juli 2018

Petugas Pendata,

ORANG DENGAN HIV / AIDS (ODHA)
PROVINSI : Bali
KAB/KOTA : Buleleng

Kelamin
1 2 3 4
- - - -
Mengetahui:
Perbekel Tajun
Ir.Gede Ardana
Formulir B

Lahir/ Umur
5 6 7 8
1. Rekomendasi dari
profesional (dokter)
atau petugas laboratorium
terbukti terinfeksi
virus HIV.
2. Mengalami sindrom
penurunan daya tahan
tubuh.
3. Hidup terlantar.
Tajun, 20 Juli 2018

Petugas Pendata,

KORBAN PENYALAHGUNAAN NAPZA
PROVINSI : Bali
KAB/KOTA : Buleleng

Kelamin
1 2 3 4
- - - -
Mengetahui:
Perbekel Tajun
Ir.Gede Ardana
Formulir B

Lahir/ Umur
5 6 7 8
1. Menderita ketergantungan
penyalahgunaan napza
(narkotika, psikotropika
dan zat-zat adiktif lainnya
termasuk minuman keras)
2. Melakukan atas kemauan
sendiri.
Tajun, 20 Juli 2018

Petugas Pendata,

KORBAN TRAFFICKING
PROVINSI : Bali
KAB/KOTA : Buleleng

Kelamin Lahir/ Umur
1 2 3 4 5 6
- - - - - -
Mengetahui:
Perbekel Tajun
Ir.Gede Ardana
Formulir B
Pekerjaan Jumlah anggota Keterangan

keluarga korban
7 8 9
1. Mengalami tindak
kekerasan.
2. Mengalami eksploitasi
seksual
3. Mengalami penelantaran.
4. Mengalami penderitaan
psikis, mental, fisik,
seksual, ekonomi atau
sosial yang diakibatkan
tindak pidana perdagangan
orang.
Tajun, 20 Juli 2018

Petugas Pendata,

KORBAN TINDAK KEKERASAN (KTK)
PROVINSI : Bali
KAB/KOTA : Buleleng
Tempat
No Nama Lengkap Alamat No KK NIK Jenis Tanggal Lahir/
Kelamin
Umur
1 2 3 4 5
- - - - -
Mengetahui:
Perbekel Tajun
Ir.Gede Ardana
Formulir B
Pendidikan Pekerjaan Bentuk kekerasan Keterangan
6 7 8 9
1. Mengalami tindak
salah, eksploitasi,
kekerasan lainnya.
dirinya.
3. Fungsi sosialnya tertanggu.
Bentuk kekerasan:
1. Keterlantaran.
2. Perlaakuan salah.
3. Eksploitasi.
4. Diskrimitasi.
5. Bentuk-bentuk kekerasan
lainnya.
dirinya.
Tajun, 20 Juli 2018

Petugas Pendata,

PEKERJA MIGRAN BERMASALAH SOSIAL (PMBS)
PROVINSI : Bali
KAB/KOTA : Buleleng

Kelamin Lahir/ Umur
1 2 3 4 5 6
- - - - - -
Mengetahui:
Perbekel Tajun
Ir.Gede Ardana
Formulir B
Pekerjaan Jumlah anggota Keterangan

keluarga korban
7 8 9
1. Pekerja migran internal
dan lintas negara yang
mengalami masalah sosial.
2. Mengalami tindak
kekerasan, keterlantaran
karena mengalami
musibah faktor alam atau
sosial.
3. Mengalami dishormoni
sosial atau ketidak
mampuan menyesuaikan
diri di tempat kerja baru
atau Negara tempatnya
bekerja.
4. Mengalami kesenjangan
sosial mengakibatkan
fungsi sosialnya terganggu.
5. Mengalami trafficking.
Tajun, 20 Juli 2018

Petugas Pendata,

KORBAN BENCANA ALAM
PROVINSI : Bali
KAB/KOTA : Buleleng
No Nama Lengkap Alamat No KK NIK Jenis Tempat Tanggal Pendidikan Pekerjaan

Kelamin Lahir/ Umur
1 2 3 4 5 6 7
1 Made Suasta B.D Pasek L 54 Tahun SD Petani
Mengetahui:
Kelamin Lahir/ Umur
1 2 3 4 5 6 7
Ir.Gede Ardana Komang Sujana, S.Pd., M

Formulir B
Jenis bencana Jumlah anggota Keterangan

keluarga korban
8 9 10
Tanah Longsor 1 Kriteria/Ciri-cirinya:
1. mental sosial ekonomi
akibat dari bencana alam.
dalam melaksanakan tugas-
tugas kehidupannya.
3.Mengalami hambatan dalam
melaksanakan tugas kehidupannya.
4. Termasuk korban bencana
alam : Gempa bumi
tektonik, letusan
gunung berapi, tanah
longsor, banjir, gelombang
pasang dan tsunami, angin
kencang, kekeringan dan
kebakaran hutan dan lahan.
Tajun, 20 Juli 2018

Petugas Pendata,
Jenis bencana Jumlah anggota Keterangan
keluarga korban
8 9 10

KORBAN BENCANA SOSIAL
PROVINSI : Bali
KAB/KOTA : Buleleng

Kelamin Lahir/ Umur
1 2 3 4 5 6
- - - - - -
Nihil
Mengetahui:
Perbekel Tajun
Ir.Gede Ardana
Formulir B
Pekerjaan Jenis bencana Jumlah anggota Keterangan

keluarga korban
7 8 9 10
1. Menderita secara fisik,
mental sosial ekonomi
akibat dari bencana sosial.
2. Termasuk korban bencana
sosial: Konflik antar eknis,
kerusuhan masal.
3. Terpaksa atau dipaksa
keluar dari tempat tinggal
untuk waktu yang belum
pasti.
dalam melaksanakan
tugas-tugas kehidupannya.
Tajun, 20 Juli 2018

Petugas Pendata,

PEREMPUAN RAWAN SOSIAL EKONOMI

Formulir A
Jenis Tempat Tanggal
No Nama Lengkap Alamat No KK NIK Kelamin Lahir/ Umur Pendidikan Status Perkawinan Pekerjaan Jumlah Tanggungan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Usia 18-59 tahun
2. Belum menikah atau janda
3. Menjadi pencari nafkah
utama keluarga.
4. Tidak mempunyai
penghasilan yang cukup
untuk memenuhi
kebutuhan pokok sehari
hari.
Status perkawinan:
1. Belum kawin.
2. Kawin.
3. Cerai Hidup.
4. Cerai Mati.
Pekerjaan:
1. Usaha Sendiri.
2. Buruh.
3. Petani.
4. Tidak bekerja.
Jenis Tempat Tanggal
No Nama Lengkap Alamat No KK NIK Pendidikan Status Perkawinan Pekerjaan Jumlah Tanggungan Keterangan
Kelamin Lahir/ Umur
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ir.Gede Ardana Komang Sujana, S.Pd., M.Pd.

FAKIR MISKIN
PROVINSI : Bali
KAB/KOTA : Buleleng
No Nama Lengkap Alamat No KK NIK Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir/ Umur
1 2 3 4 5
1 KETUT SABAR BD PASEK L 1/7/1988
2 KETUT TAMTAM BD PASEK L 31/12/1951
3 NYOMAN SERITA BD PASEK L 31/12/1986
4 PUTU DARMANA BD PASEK L 24/4/1979
5 PUTU KABI BD PASEK L 31/12/1946
6 WAYAN LIARKA BD PASEK L 12/31/1945
7 KETUT DARMA BD PASEK L 6/15/1972
8 NYOMAN DARMA BD PASEK L 31/12/1955
9 WAYAN SUBAGIA BD PASEK L 1/7/1990
10 MADE SUARI BD PASEK P 31/12/1963
11 KOMANG SUARSA BD PASEK L 10/10/1972
12 KETUT NYANTEL BD PASEK P 1/7/1957
13 KETUT SUBAGIA BD PASEK L 1/7/1990
14 GEDE SISYAWAN BD PASEK L 1/7/1979
15 NYOMAN TAYA BD PASEK L 31/12/1958
16 KETUT SRIMANIS BD PASEK P 1945
17 Wayan Sekarang BD PASEK L 31/12/1945
19 Made Wenten BD PASEK L 01/07/1958
20 Nyoman Restiada BD PASEK P 31/12/1992
21 Nengah Seriya BD PASEK L 01/07/1966
22 Gede Joni Arsa BD PASEK L 01/07/1993
23 Made Sukadana BD PASEK L 12/05/1961
26 Gede Restika BD PASEK L 01/07/1976
27 Ketut Ardika BD PASEK L 30/12/1975
28 Gede Budiada BD PASEK L 24/09/1987
1 2 3 4 5
29 Made Sukarma BD PASEK L 01/07/1971
30 Ketut Rembawa BD PASEK L 01/07/1971
31 Gede Danayasa BD PASEK L 07/07/1976
32 Ketut Sungkrig BD PASEK L 01/07/1956
33 Wayan Silur BD PASEK L 01/07/1938
34 Gede Dawan BD PASEK L 01/07/1946
35 Nyoman Buda BD PASEK L 01/07/1947
36 Wayan Swidya BD PASEK L 01/07/1972
37 Nyoman Nika BD PASEK L 01/07/1941
38 Ketut Soga Yasa BD PASEK L 16/04/1979
39 Ketut Gelgel BD PASEK L 31/12/1935
40 Gede Sana BD PASEK L 01/10/1984
41 Ni Wayan Atum BD PASEK P
42 Ketut Sukedana BD PASEK L 31/12/1960
43 Wayan Ditra BD PASEK L 01/07/1954
44 Gede Supana BD PASEK L 31/12/1981
45 Wayan Soma BD PASEK L 31/12/1970
46 Kadek Selamat BD PASEK L 31/12/1979
47 Gede Putu Yasa BD PASEK L 01/06/1984
48 Gede Wija Negara BD PASEK L 17/12/1967
49 Ketut Suarmaya BD PASEK L 09/02/1980
50 Nyoman Teken BD PASEK L 01/07/1955
51 Made Mudiarsa BD PASEK L 01/07/1974
52 Gede Pariasa BD PASEK L 15/02/1977
53 MADE AYU BD PASEK P 12/31/1956
54 MADE DAMPING BD PASEK L 12/31/1947
55 NYOMAN PUTRU BD PASEK L 7/1/1945
56 KETUT GELGEL BD PASEK L 12/31/1936
57 Luh Serimanis BD PASEK P 31/12/1945
58 Ketut Subagia BD PASEK L 01/07/1988
59 Gede Sisiawan BD PASEK L 31/12/1980
60 WAYAN PANCA BD PUDEH L 29/9/1973
61 WAYAN WINAYA BD PUDEH L 31/12/1969
1 2 3 4 5
62 Gede Eka Saputra BD PUDEH L 27/11/1992
63 Kadek Sukrapa BD PUDEH L 06/05/1989
64 Putu Dedi Saputra BD PUDEH L 05/10/1991
65 Ketut Sugiarta BD PUDEH L 04/11/1985
66 Kadek Wirawan Putra BD PUDEH L 01/07/1979
67 Kadek Utama BD PUDEH L 01/01/1972
68 Komang Sumberdana BD PUDEH L 01/02/1989
69 Made Kumara Yasa BD PUDEH L 23/12/1986
70 Gede Nirta BD PUDEH L 31/12/1956
71 Komang Arnawa BD PUDEH L 10/05/1978
72 Wayan Sukadana BD PUDEH L 31/12/1970
73 Gede Sadia Ariasa BD PUDEH L 01/07/1989
74 Ketut Sabda BD PUDEH L 31/12/1976
75 Ketut Serama BD PUDEH L 04/05/1987
76 Jro Made Siam BD PUDEH L
77 Made Erawan BD PUDEH P 01/07/1950
78 Ketut Liardini BD PUDEH P 31/12/1969
79 Wayan Nyeneng BD PUDEH L 01/07/1967
80 Kadek Sumarna BD PUDEH L 06/06/1979
81 Nyoman Irian BD PUDEH L 31/12/1952
82 Komang Widana BD PUDEH L 14/06/1982
83 Made Selamat BD PUDEH L 31/12/1968
84 Nyoman Merta Yasa BD PUDEH L 10/03/1975
85 Gede Swantara BD PUDEH L 01/07/1979
86 Nyoman Sarwini BD PUDEH P 31/12/1957
87 Gede Arianta BD PUDEH L 11/12/1985
88 Made Darsana BD PUDEH L 04/08/1983
89 Komang Widiasa BD PUDEH L 31/12/1977
90 Komang Suparta Yasa BD PUDEH L 24/05/1987
91 Wayan Serama BD PUDEH L 31/12/1969
92 Made Muliawan BD PUDEH L 24/12/1979
93 Nengah Seloka BD PUDEH L 01/07/1956
1 2 3 4 5
94 Kadek Dana BD PUDEH L 01/07/1970
95 Ketut Santas BD PUDEH L 01/07/1953
96 Gede Pasek BD PUDEH L 30/04/1977
97 GEDE SUARBAWA BD PUDEH L 13/8/1983
98 KADEK ANGGARTA BD PUDEH L 1/7/1986
99 KETUT ASTAWA BD PUDEH L 21/4/1983
100 KETUT PUJA ASTAWA BD PUDEH L 19/10/1084
101 KOMANG AGUS PANDE CARITA BD PUDEH L 8/1/1986
102 KOMANG SUKERTIA BD PUDEH L 31/12/1983
103 MADE WITA BD PUDEH L 1/7/1972
104 NENGAH DUNUNG BD PUDEH L 31/12/1960
105 KETUT RADI BD PUDEH L 1/7/1953
106 MADE KARI BD PUDEH L 1/12/1942
107 KETUT LINGGIH BD PUDEH L 31/12/1954
108 KETUT PASTIKA BD PUDEH L 31/12/1940
109 MADE YASA BD PUDEH L 31/12/1951
110 NENGAH KARI BD PUDEH L 1/7/1942
111 NENGAH MALIASTRA BD PUDEH L 31/12/1960
112 MADE AGUS SUANDANA BD PUDEH L 7/4/1984
113 GEDE SULIASTRA BD PUDEH L 19/5/1958
114 KOMANG ARIAWAN BD PUDEH L 19/1/1982
115 KADEK ARDANA BD PUDEH L 31/12/1981
116 MADE ALUS BD PUDEH L 31/12/1963
117 MADE RANTE BD PUDEH L 1950
118 NYOMAN KETEN BD PUDEH L 1/12/1940
119 ISMADI BD PUDEH L 1/12/1972
120 GEDE SAMIADA BD PUDEH L 4/5/1984
121 NENGAH SEDANA BD PUDEH L 4/25/1960
122 LUH CANIK KRISTIANI BD PUDEH L 8/27/1993
123 WAYAN WENTEN BD PUDEH L 01-071942
124 MADE GINARA BD PUDEH L 7/1/1942
125 Kadek Merta BD PUDEH L 31/12/1978
1 2 3 4 5
126 Wayan Panca BD PUDEH L 29/09/1973
127 MADE SOMENADI BD BAKUNGAN P 1/12/1967
128 KADEK SULASA BD BAKUNGAN L 9/5/1982
129 MADE REGEG BD BAKUNGAN L 16/6/1977
130 WAYAN BUDIASA BD BAKUNGAN L 8/8/1981
131 KETUT DANA BD BAKUNGAN L 31/12/193
132 WAYAN WIDIADA BD BAKUNGAN L 16/11/1982
133 MADE SUYASA BD BAKUNGAN L 7/12/1972
134 KOMANG ARMINI BD BAKUNGAN P 6/10/1979
135 KOMANG JUNITRIAWAN BD BAKUNGAN L 4/14/1979
136 WAYAN NGENTEG BD BAKUNGAN L 6/11/1969
137 KOMANG SUDARMA BD BAKUNGAN L 3/7/1985
138 Ketut Kembar Triawan BD BAKUNGAN L 31/12/1979
139 Gede Sudarma BD BAKUNGAN L 14/08/2000
140 Komang Diarsa BD BAKUNGAN L 13/06/1988
141 Komang Ardana BD BAKUNGAN L 27/05/1987
142 Gede Ardana Yasa BD BAKUNGAN L 20/06/1992
143 Ketut Artaya BD BAKUNGAN L 22/08/1991
144 Kadek Mudiarta BD BAKUNGAN L 27/11/1992
145 Putu Juniawan BD BAKUNGAN L 06/05/1989
146 Made Artasih BD BAKUNGAN P 05/10/1991
147 Ketut Suprawan BD BAKUNGAN L
148 Nengah Ngurah Sedana BD BAKUNGAN L 04/09/1966
149 Wayan Selamet BD BAKUNGAN L
150 KETUT DENES BD BAKUNGAN L 1/7/1976
151 KADEK BUDIASA BD BAKUNGAN L 14/7/1980
152 WAYAN SEDANA BD BAKUNGAN L 29/4/1955
153 WAYAN MASTRA BD BAKUNGAN L 31/12/1942
154 MADE SUDARMA BD BAKUNGAN L 31/12/1968
155 NYOMAN CAWI BD BAKUNGAN L 31/12/1963
156 KOMANG SUJANA BD BAKUNGAN L 10/12/1976
157 NENGAH SARYA BD BAKUNGAN L 31/12/1964
1 2 3 4 5
158 KOMANG SUPADMAN BD BAKUNGAN L 1/7/1978
159 NYOMAN RAKA BD BAKUNGAN L 31/12/1965
160 WAYAN SUSILA BD BAKUNGAN L 12/31/1930
161 Kadek Ardana BD BAKUNGAN L 31/12/1982
162 KADEK BUDA BD BATU NGADEG L 23/08/1954
163 MADE SRIADA BD BATU NGADEG L 01/07/1957
164 PUTU WIDIARSANA BD BATU NGADEG L 31/12/1986
165 WAYAN SUASTIKA BD BATU NGADEG L 01/07/1981
166 MADE SUKRAWA BD BATU NGADEG L 01/07/1967
167 WAYAN NEMBONG BD BATU NGADEG L 31/12/1920
168 KETUT MERTA BD BATU NGADEG L 01/07/1965
169 GEDE PARNA BD BATU NGADEG L 31/12/1971
170 NENGAH GELIS BD BATU NGADEG L 01/07/1951
171 MADE SUBANDRIO BD BATU NGADEG L 01/07/1976
172 NYOMAN SALIN BD BATU NGADEG L 31/12/1955
173 GEDE WEDA BD BATU NGADEG L 31/12/1962
174 KETUT GUNUNG BD BATU NGADEG L 01/02/1977
175 WAYAN TIMTIM BD BATU NGADEG L 12/10/1985
176 MADE BUNCING BD BATU NGADEG L 01/07/1950
177 WAYAN NUADA BD BATU NGADEG L 01/07/1958
178 KOMANG WILASA BD BATU NGADEG L 05/08/1970
179 GEDE DANGIN BD BATU NGADEG L 31/12/1948
180 KOMANG RANA BD BATU NGADEG L 31/12/1965
181 KADEK SUPARTAYASA BD BATU NGADEG L 20/11/1984
182 KETUT DUNUNG BD BATU NGADEG L 12/01/1958
183 GEDE SUKRA BD BATU NGADEG L 31/12/1948
184 KETUT KONTEN BD BATU NGADEG L 01/07/1932
185 GEDE WIRA SUMANAYA BD BATU NGADEG L 24/07/1991
186 I Gede Baliarsa BD BATU NGADEG L 27/11/1991
187 Ketut Kista BD BATU NGADEG L 01/07/1940
188 Kadek Budiyasa BD BATU NGADEG P 21/01/1992
189 Gede Sukianis BD BATU NGADEG P 23/08/1954
1 2 3 4 5
190 Komang Budiasa BD BATU NGADEG P
191 Gede Sudiasa BD BATU NGADEG P 31/12/1982
192 GEDE SUARSANA BD BATU NGADEG L 10/09/1976
193 GEDE WARTAMA BD BATU NGADEG L 01/01/1986
194 GEDE WIWIN ARIAWAN BD BATU NGADEG L 01/01/1984
195 KADEK SUKRADI BD BATU NGADEG L 15/01/1987
196 KETUT RAKA BD BATU NGADEG L 01/07/1956
197 NENGAH SUMADA BD BATU NGADEG L 21/07/1985
198 WAYAN DADI BD BATU NGADEG L 01/07/1964
199 KADEK MULIASA BD BATU NGADEG L 4/11/1991
200 NYOMAN WIRSA BD BATU NGADEG L 31/12/1975
201 GEDE BRONENG BD BATU NGADEG L 4/3/1960
202 GEDE ARTA BD BATU NGADEG L 01/07/1963
203 GEDE PASEK BD BATU NGADEG L 31/12/1972
204 Nyoman Temu BD BATU NGADEG L 31/12/1926
205 NYOMAN SUPADA BD TAMPUL LAWANG L 31/12/1961
206 KETUT ARDIKA BD TAMPUL LAWANG L 31/12/1980
207 WAYAN SULATRA BD TAMPUL LAWANG L 12/7/1964
208 KETUT SUARSANA BD TAMPUL LAWANG L 1/7/1966
209 Putu Sukasing BD TAMPUL LAWANG P
210 Ketut Budarasta BD TAMPUL LAWANG P 01/07/1979
211 GEDE REDIPA YASA BD TAMPUL LAWANG L 05/05/1988
212 GEDE SUMBAWA BD TAMPUL LAWANG L 7/10/1970
213 KADEK KARIAWAN BD TAMPUL LAWANG L 8/12/1990
214 KADEK MERTA BD TAMPUL LAWANG L 31/12/1978
215 KADEK SUDIARTA BD TAMPUL LAWANG L 1970
216 KETUT SUPARDI BD TAMPUL LAWANG P 31/12/1964
217 MADE BAGIADI BD TAMPUL LAWANG P 7/11/1950
218 NENGAH PAGEH BD TAMPUL LAWANG L 1/7/1958
219 NENGAH RAUH BD TAMPUL LAWANG L 17/12/1950
220 NYOMAN GARA BD TAMPUL LAWANG L 31/12/1964
221 WAYAN KALPA BD TAMPUL LAWANG L 5/5/1980
1 2 3 4 5
222 KOMANG SUDIASA BD TAMPUL LAWANG L 7/8/1985
223 GEDE DARMA YASA BD TAMPUL LAWANG L 7/7/1987
224 GEDE SUARDIKA BD TAMPUL LAWANG L 1977
225 KOMANG RESMIANA BD TAMPUL LAWANG L 7/1/1982
226 JR BAWATI MADE DARSANA BD BAYAD L 25/12/1949
227 KOMANG ALIT SUARJAYA BD BAYAD L 20/5/1988
228 NYOMAN KARIASA BD BAYAD L 22/1/1992
229 KADEK SUKERTIA BD BAYAD L 19/3/1987
230 Komang Gatot Triasa BD BAYAD L 7/5/1997
231 Gede Putu Mudya Suandana BD BAYAD P 11/05/1985
232 Gede Yasa Astrawan BD BAYAD P 10/11/1986
233 Nyoman Giri BD BAYAD P 31/12/1959
234 Kadek Lanus BD BAYAD L 04/08/1995
235 Luh Pudak BD BAYAD P 01/07/1946
236 Nengah Berati BD BAYAD P 80 Tahun
237 Wayan Duita BD BAYAD L 80 Tahun
238 Made Sukariawan BD BAYAD P 1/10/1976
239 KADEK MERTADA BD BAYAD L 31/12/1985
240 Ketut Selamat BD BAYAD L 9/29/1972
241 MADE SUBAMIA BD BAYAD L 12/7/1978
242 WAYAN SUARTAMA BD BAYAD L 4/3/1992
243 Kadek Cariasa BD BAYAD L 31/12/1980
Mengetahui
Perbekel Tajun
Ir.Gede Ardana Komang Sujana, S.Pd.,

Formulir A
Jumlah
Pendidikan Pekerjaan Tanggungan Keterangan
6 7 8 9
Tidak Sekolah Petani 1 Kriteria/Ciri-cirinya:
Tidak Sekolah Petani 1 1. Luas lantai bangunan
SD Petani 5 tempat tinggal kurang
SD Petani 3 dari 8 M2
Tidak Sekolah Petani 1 2. Jenis lantai tanah, bambu,
Tidak Sekolah Petani 3 kayu kualitas rendah.
SD Petani 0 3. Jenis atap ijuk/rumbia,
SD Petani 1 bambu, kayu kualitas
SD Petani 2 rendah.
SD Petani 3 4. Jenis dinding bambu,
SD Petani 3 rumbia dan kayu kualitas
Tidak Sekolah Petani 0 rendah.
SD Petani 2 5. Tidak mempunyai jamban/
SMP Petani 1 kakus.
SD Petani 3 6. Sumber penerangan bukan
SD Petani 4 listrik.
SD Petani 0 7. Sumber air minum sumur/
SD Petani 1 sungai/ air hujan.
SD Petani 0 8. Bahan bakar dari kayu/
SD Petani 2 arang.
SD Petani 3 9. Tidak mengkonsumsi daging/
SD Petani 3 susu/ayam dalam seminggu.
SD Petani 3 11. Tidak mampu berobat ke
SD Petani 2 puskesmas.
SD Petani 4 12. Lapangan pekerjaan
Jumlah
Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan
6 7 8 9
SMP Petani 3 gurem/pekerja bebas dengan
SD Petani 6 berpenghasilan kurang
SD Petani 3 dari Rp.600.000,- sebulan
SD Petani 4 13. Pendidikan tertinggi
SD Petani 1 SD atau pernah sekolah
SD Petani 1 14. Tidak mampu membeli
SD Petani 1 pakaian untuk setiap ART
SMP Petani 2 setahun.
SD Petani 4
SD Petani 3
SD Petani 1
SD Petani 5
SD Petani 1
SD Petani 3
SD Petani 2
SD Petani 3
SD Petani 1
SD Petani 3
SMP Petani 2
SMP Petani 2
SMP Petani 3
SD Petani 2
SD Petani 3
SD Petani 3
SD Petani 1
SD Petani 1
SD Petani 2
SD Petani 1
SD Petani 0
SD Petani 2
SD Petani 4
SD Petani 7
SD Petani 4
Jumlah
Tanggungan
6 7 8 9
SMP Petani 3
SD Petani 4
SMA Petani 4
SD Petani 3
SD Petani 1
SD Petani 3
SD Petani 2
SD Petani 3
SD Petani 4
SD Petani 5
SD Petani 4
SD Petani 4
SD Petani 3
SD Petani 4
SD Petani 1
SD Petani 3
SD Petani 2
SD Petani 4
SD Petani 4
SD Petani 1
SMP Petani 4
SD Petani 3
SD Petani 4
SD Petani 5
SD Petani 3
SMP Petani 2
SMP Petani 3
SD Petani 4
SMA Petani 2
SD Petani 6
SMA Petani 4
Tidak Tamat SD Petani 1
Jumlah
Tanggungan
6 7 8 9
SD Petani 2
SD Petani 3
SMP Petani 4
SMP Petani 5
SD Petani 4
SD Petani 6
SMA Petani 7
SD Petani 4
SD Petani 4
SMP Petani 6
SD Petani 3
SD Petani 3
SD Petani 2
SD Petani 1
SD Petani 4
SD Petani 3
SD Petani 3
SD Petani 2
SMP Petani 4
SD Petani 4
SD Petani 4
SMP Petani 4
SD Petani 4
SD Petani 2
SD Petani 1
SD Petani 4
SD Petani 0
SD Petani 4
SD Petani 3
SD Petani 1
SD Petani 2
SD Petani 4
Jumlah
Tanggungan
6 7 8 9
SD Petani 7
SMA Petani 3
SD Petani 4
SD Petani 4
SD Petani 1
SD Petani 2
SD Petani 2
SD Petani 2
SD Petani 3
SD Petani 4
SD Petani 4
SD Petani 4
SMP Petani 4
SD Petani 4
SMP Petani 4
SD Petani 4
SD Petani 4
SMP Petani 3
SMP Petani 5
SD Petani 4
SMA Petani 2
SD Petani 3
SD Petani 1
SD Petani 1
SD Petani 3
SD Petani 7
SD Petani 4
SD Petani 1
SD Petani 3
SD Petani 3
SD Petani 4
SD Petani 2
Jumlah
Tanggungan
6 7 8 9
SD Petani 1
SD Petani 6
SD Petani 4
SD Petani 4
SD Petani 3
SD Petani 2
SMP Petani 2
SMP Petani 5
SMP Petani 5
Tidak Sekolah Petani 1
SD Petani 4
SD Petani 2
SD Petani 1
SD Petani 3
SD Petani 2
SD Petani 6
SD Petani 2
SMP Petani 5
SD Petani 6
SD Petani 3
SD Petani 4
SD Petani 2
SD Petani 2
SMP Petani 3
SD Petani 4
SMA Petani 2
SD Petani 5
Jumlah
Tanggungan
6 7 8 9
SD Petani 2
SD Petani 4
SD Petani 7
SD Petani 3
SMP Petani 3
SD Petani 3
SD Petani 4
SD Petani 3
SMP Petani 2
SMP Petani 6
SD Petani 1
SMP Petani 2
SD Petani 2
SD Petani 1
SD Petani 3
SMP Petani 7
SD Petani 4
SD Petani 3
SD Petani 1
SD Petani 4
SD Petani 3
SD Petani 2
SD Petani 3
SD Petani 3
SD Petani 3
SD Petani 1
SD Petani 1
SD Petani 2
SD Petani 4
SD Petani 3
SD Petani 3
Jumlah
Tanggungan
6 7 8 9
SD Petani 3
SD Petani 2
SD Petani 1
SD Petani 2
SD Petani 2
SD Petani 3
SD Petani 2
SD Petani 2
SD Petani 3
SD Petani 3
SD Petani -
SD Petani 3
SD Petani 1
SD Petani 0
SD Petani 1
SD Petani 4
SMP Petani 2
SMA Petani 2
SMK Petani 2
SD Petani 0
SD Petani 3
Tajun, 20 Juli 2018

Kasi Kesra

KELUARGA BERMASALAH SOSIAL PSIKOLOGIS
PROVINSI : Bali
KAB/KOTA : Buleleng
No Nama Lengkap Alamat No KK NIK Jenis Tempat Tanggal Pendidikan Status Perkawinan
Kelamin Lahir/ Umur
1 2 3 4 5 6 7
- - - - - - -
Mengetahui:
Perbekel Tajun
Ir.Gede Ardana Komang Suja

No Nama Lengkap Alamat No KK NIK Jenis Tempat Tanggal Pendidikan Status Perkawinan
Kelamin Lahir/ Umur
1 2 3 4 5 6 7
S
Formulir B
Pekerjaan Keterangan
8 9
- Kriteria/Ciri-cirinya:
1. Hubungan suami istri
tidak harmonis.
2. Hubungan orang tua
dengan anak kurang serasi
3. Tugas-tugas fungsi
keluarga tidak dapat
berjalan dengan baik.
Tajun, 20 Juli 2018

Petugas Pendata,

KOMUNITAS ADAT TERPENCIL
PROVINSI : Bali
KAB/KOTA : Buleleng

Kelamin Lahir/ Umur
1 2 3 4 5 6
- - - - - -
Mengetahui:
Kelamin Lahir/ Umur
1 2 3 4 5 6
Perbekel Tajun
Ir.Gede Ardana Komang Sujana, S

Formulir B
7 8
- Kriteria/Ciri-cirinya:
1. Hidup dalam kesatuan-
kesatuan sosial kecil
bersifat lokal dan
terpencil.
2. Masih sangat terikat pada
sumber daya alam.
3. Habitatnya secara sosial
budaya terasing dan
terbelakang.
4. Memerlukan
pemberdayaan dalam
menghadapi perubahan
lingkungan dalam arti luas.
5. Peralatan dan
teknologinya sederhana.
6. Terbatasnya akses
pelayanan sosial ekonomi
dan politik.
Tajun, 20 Juli 2018

7 8
Petugas Pendata,

KELUARGA BERUMAH TAK LAYAK HUNI

Formulir A
Jenis Tempat Tanggal Jumlah
No Nama Lengkap Alamat No KK NIK Pendidikan Pekerjaan KETERANGAN
Kelamin Lahir/Umur Tanggungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Luas lantai bangunan tempat tinggal

kurang dari 8 M2
2. Jenis lantai tanah, bambu, kayu kualitas

rendah
3. Jenis atap ijuk/ rumbia, bambu, kayu

kualitas rendah.
4. Jenis dinding bambu, rumbia dan kayu

kualitas rendah
5. Tidak mempunyai jamban/kakus
6. Sumber penerangan bukan listrik
7. Kondisi perumahan dan lingkungan tidak

layak untuk tempat tinggal
8. lingkungan kumuh
9. Tidak layak secara fisik, kesehatan

maupun sosial
Jenis Tempat Tanggal Jumlah
No Nama Lengkap Alamat No KK NIK Pendidikan Pekerjaan KETERANGAN
Kelamin Lahir/Umur Tanggungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
INSTRUMEN PENDATAAN PSKS
PEKERJA SOSIAL PROFESIONAL
PROVINSI : Bali
KAB/KOTA : Buleleng

Kelamin Lahir/ Umur
1 2 3 4 5 6 7
Mengetahui:
Kepala Desa Tajun
Ir.GEDE ARDANA Komang

Formulir C
Kegiatan UKS Keterangan
8 9
1. Telah bersertifikasi
pekerja sosial
profesional
2. Melaksanakan praktek
pekerjaan sosial
Kegiatan UKS:
1. Pendataan dan
perencanaan
2. Seleksi, motivikasi calon
klien
3. Penyuluhan dan
bimbingan sosial
4. Bantuan sosial dan
pendampingan
5. Terminasi dan tindak lanjut
Tajun, 20 Juli 2018

Petugas Pendata,

PEKERJA SOSIAL MASYARAKAT (PSM)
PROVINSI : Bali
KAB/KOTA : Buleleng

Kelamin Lahir/ Umur
1 2 3 4 5 6
1 KOMANG ARIAWAN SE BD BAKUNGAN L 31/12/1972 S1
2 KADEK SUIJA BD PASEK L 24/10/1976 SD
3 KETUT SUKAWANA BD PUDEH L 10/8/1970 SMP
4 MADE SUTRAWAN BD BAYAD L 5/7/1976 SMP
5 I GEDE WIDANA BD TAMPUL LAWANG L 11/6/1972 SMA
6 KETUT LATRAYASA BD BATU NGADEG L 18/1/1986 D1
Mengetahui:
Kepala Desa Tajun
Ir.GEDE ARDANA Komang Sujana, S.Pd.

Formulir C
Pekerjaan Kegiatan UKS Keterangan
7 8 9
PETANI Pendataan/Perencaan Kriteria/Ciri-cirinya:
PETANI Bantuan sosial dan pen 1. Secara sukarela
PETANI dampingan mengambil di bidang
PETANI kesejahteraan sosial.
PETANI 2. Pernah mengikuti
PETANI pelatihan TKSM
Kegiatan UKS:
1. Pendataan dan
perencanaan
klien
3. Penyuluhan dan
bimbingan sosial
pendampingan
Tajun, 20 Juli 2018

Petugas Pendata,

TARUNA SIAGA BENCANA (TAGANA)
PROVINSI : Bali
KAB/KOTA : Buleleng

Kelamin Lahir/ Umur
1 2 3 4 5 6 7
Mengetahui:
Kepala Desa Tajun
Ir.GEDE ARDANA
Komang Sujana, S.Pd
Formulir C
8 9
1. Secara sukarela
mengambil di bidang
kesejahteraan sosial.
2. Pernah mengikuti
pelatihan yang khusus
penanggulangan bencana.
Kegiatan UKS:
1. Pendataan dan
perencanaan
klien
3. Penyuluhan dan
bimbingan sosial
pendampingan
Tajun, 20 Juli 2018

Petugas Pendata,

LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL
PROVINSI : Bali
KAB/KOTA : Buleleng
Tahun Jumlah
No Nama Lengkap Alamat No KK NIK Status Hukum Sifat Organisasi
Berdiri Pengurus
1 2 3 4 5 6 7
Mengetahui:
Kepala Desa Tajun
1 2 3 4 5 6 7
Ir.GEDE ARDANA Komang Sujana, S.Pd., M.P

Formulir C
Jumlah Anggota Kegiatan UKS Keterangan
8 9 10
1. Perkumpulan sosial di
bentuk oleh masyarakat.
2. Berbadan hukum maupun
tidak berbadan hukum
3. Sebagai sarana partisipasi
masyarakat melaksanakan
Usaha Kesejahteraan
Sosial (UKS)
Satuan hukum:
1. Berbadan hukum
2. Tidak berbadan hukum
Sifat organisasi:
1. Orsos operasional
2. Orsos Federatif
3. Orsos koordinatif
Kegiatan UKS:
1. Keagamaan
2. Penyantunan PMKS
3. Pendidikan
4. UEP
5. Kesehatan
6. Kematian
7. lainnya
Tajun, 20 Juli 2018

Petugas Pendata,
8 9 10
KARANG TARUNA (KT)
PROVINSI : Bali
KAB/KOTA : Buleleng
Tahun
No Nama Lengkap Alamat No KK NIK Klasifikasi Jumlah Pengurus
Berdiri
1 2 3 4 5 6
1 STT EKA GIRI KUSUMA B.D PASEK 2010 4
2 EKA GIRI SANTHI B.D BAKUNGAN 2008 4
Mengetahui:
Kepala Desa Tajun
Tahun
No Nama Lengkap Alamat No KK NIK Klasifikasi Jumlah Pengurus
Berdiri
1 2 3 4 5 6
Ir.GEDE ARDANA
Formulir C
7 8 9
40 Orang Kriteria/Ciri-cirinya:
1. Perkumpulan sosial
45 Orang kepemudaan
2. Wadah pengembangan
generasi muda
3. Tumbuh kembang dari oleh
dan untuk masyarakat
khusus generasi muda
di wiliyah desa/kelurahan
komunitas sosial sosial
sederajat bergerak
dibidang kesejahteraan
sosial.
Klasifikasi:
1. Tumbuh
2. Berkembang
3. Maju
4. Percontohan
Kegiatan UKS:
1. Keagamaan
2. Penyantunan PMKS
3. Pendidikan
4.UEP
5. Kesehatan
6. Kematian
7. lainnya
Tajun, 20 Juli 2018

Petugas Pendata,
7 8 9
LEMBAGA KONSULTASI KESEJAHTERAAN KELUARGA
PROVINSI : Bali
KAB/KOTA : Buleleng

Kelamin Lahir/Umur
1 2 3 4 5 6
Mengetahui:
Kepala Desa Tajun
Ir.GEDE ARDANA
Formulir C
7 8 9
1. Organisasi Sosial.
2. Memberikan jasa layanan
konseling, konsultan,
informasi, advokasi,
rujukan.
3. Didirikan secara formal.
4. Mempunyai struktur
organisasi dan pekerja
sosial serta tenaga
fungsional yang
profesional.
Tajun, 20 Juli 2018

Petugas Pendata,

KELUARGA PIONIR
PROVINSI : Bali
KAB/KOTA : Buleleng
No Nama Lengkap Alamat No KK NIK
1 2 3
Mengetahui:
Kepala Desa Tajun
1 2 3
Ir.GEDE ARDANA
S
Formulir C
Unsur yang Kegiatan UKS yang
Tahun Berdiri Jaringan Keterangan
Bekerjasama Dikerjasamakan
4 5 6 7
1. Sistem yang di bentuk
dan dikembangkan oleh
masyarakat di tingkat
dasar/akar rumput.
2. Mengutamakan kerjasama
antar keperangkatan
pelayanan sosial.
3. Berdiri atas usaha
kelompok, lembaga
maupun jaringan
pendukungnya.
Unsur yang bekerjasama:

1. Karang taruna.
2. PSM.
3. Orsos.
4. Tokoh masyarakat.
5. Kelompok pengerajin.
6. Kelompok lainnya.
Kegiatan UKS yang

dikerjasamakan:
1. Komunikasi informasi
dan edukasi.
2. Peningkatan kemitraan.
3. Kegiatan lainnya.
Tajun, 20 Juli 2018

Petugas Pendata,
4 5 6 7
WANITA PEMIMPIN KESEJAHTERAAN SOSIAL (WPKS)
PROVINSI : Bali
KAB/KOTA : Buleleng
1 2 3
Mengetahui:
Kepala Desa Tajun
1 2 3
Ir.GEDE ARDANA
S
IAL (WPKS)
Formulir C
4 5 6 7
dasar/akar rumput.
antar keperangkatan
pelayanan sosial.
kelompok, lembaga
maupun jaringan
pendukungnya.

1. Karang taruna.
2. PSM.
3. Orsos.
Kegiatan UKS yang

dikerjasamakan:
dan edukasi.
Tajun, 20 Juli 2018

Petugas Pendata,
4 5 6 7
WAHANA KESEJAHTERAAN SOSIAL BERBASIS MASYARAKAT (WKSBM)
PROVINSI : Bali
KAB/KOTA : Buleleng

No Nama Lengkap Alamat Tahun Berdiri Jaringan
1 2 3 4 5 6
1 DESA PAKRAMAN TAJUN BD PASEK TAHUN 2002 Karang Taruna Peningkatan Kemitraan
unsur masyarakat
2 DESA PAKRAMAN BAYAD BD BAYAD TAHUN 2002 Karang Taruna Peningkatan Kemitraan
unsur masyarakat

Kepala Desa Tajun Petugas Pendata,
No Nama Lengkap Alamat Tahun Berdiri Jaringan
1 2 3 4 5 6
Ir.GEDE ARDANA Komang Sujana, S.Pd., M.Pd.
Formulir C
Keterangan
7
dasar/akar rumput.
antar keperangkatan
pelayanan sosial.
kelompok, lembaga
maupun jaringan
pendukungnya.

1. Karang taruna.
2. PSM.
3. Orsos.
Kegiatan UKS yang

dikerjasamakan:
dan edukasi.
PENYULUH SOSIAL
PROVINSI : Bali
KAB/KOTA : Buleleng

Kelamin Lahir/ Umur
1 2 3 4 5 6
Mengetahui:
Kepala Desa Tajun
Ir.GEDE ARDANA
Formulir C
7 8 9
1. Secara sukarela
mengabdi di bidang
2. Pernah mengikuti
pelatihan fungsional
penyuluhan sosial.
Kegiatan UKS:
1. Pendataan dan
perencanaan
klien
3. Penyuluhan dan
bimbingan sosial
pendampingan
Tajun, 20 Juli 2018

Petugas Pendata,

TENAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL KECAMATAN
PROVINSI : Bali
KAB/KOTA : Buleleng

Kelamin Lahir/ Umur
1 2 3 4 5 6 7
Mengetahui:
Kepala Desa Tajun
Ir.GEDE ARDANA Komang

Formulir C
8 9
1. Secara sukarela
mengabdi di bidang
2. Pernah mengikuti
pelatihan TKSM.
Kegiatan UKS:
1. Pendataan dan
perencanaan
klien
3. Penyuluhan dan
bimbingan sosial
pendampingan
Tajun, 20 Juli 2018

Petugas Pendata,

DUNIA USAHA YANG MELAKUKAN UKS
PROVINSI : Bali
KAB/KOTA : Buleleng
Tahun Berdiri Pengorganisasian Sasaran

No Nama Lengkap Alamat Jenis UKS Jaringan Kerja
Jaringan Kegiatan UKS Dalam Perusahaan Masyarakat Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tahun Berdiri Pengorganisasian Sasaran
No Nama Lengkap Alamat Jaringan Jenis UKS Kegiatan UKS Jaringan Kerja
Dalam Perusahaan Masyarakat Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Formulir C
Keterangan
11
1. Organisasi komersial
seluruh lingkungan
industri dan produksi
barang/jasa BUMN,
BUMD, wirausahawan
dan jaringannya yang
dapat melaksanakan
tanggung jawab sosialnya.
Jenis UKS:
1. Penyantunan Anak.
2. Penyantunan Lanjut Usia.
3. Penyantunan Fakir Miskin.
4. Penyantunan Cacat.
5. UEP.
6. Lainnya.
Pengorganisasian:
1. Yayasan.
2. Bekerjasama dengan
masyarakat.
Jaringan Kerja:
1. Lembaga Pemerintah.
Keterangan
11
2. Lembaga non pemerintah.
3. Perguruan tinggi.
4. Industri.
5. Koperasi.
6. Wiraswasta.
REKAPITULASI PER PMKS
TINGKAT DESA
PROVINSI : Bali
KAB/KOTA : Buleleng
ANAK YANG ANAK DENGAN

ANAK BALITA TERLANTAR ANAK TERLANTAR BERHADAPAN DENGAN ANAK JALANAN
No DESA KEDISSABILITAS (ADK)
HUKUM
Laki Perempuan Jumlah Laki Perempuan Jumlah Laki Perempuan Jumlah Laki Perempuan Jumlah Laki Perempuan
1 2 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4
Tajun 1 4 5 6 5 11 0 0 0 0 0 0 11 11
JUMLAH 1 4 5 6 5 4 0 0 0 0 0 0 9 11
ANAK YANG
MEMERLUKAN LANJUT USIA TERLANTAR PENYANDANG TUNA SUSILA GELANDANGAN
No DESA DISABILITAS
PERLINDUNGAN KHUSUS
1 2 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4
Tajun 0 0 0 10 36 46 34 16 50 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 10 36 46 34 16 50 0 0 0 0 0
BEKAS WARGA BINAAN
LEMBAGA ORANG DENGAN KORBAN
PEMULUNG KELOMPOK MINORITAS PENYALAHGUNAAN
No DESA PEMASYARAKATAN HIV/AIDS (ODHA) NAPZA
(BWBLP)
1 2 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4
Tajun 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0
KORBAN TINDAK PEKERJA MIGRAN KORBAN BENCANA PEREMPUAN RAWAN
KEKERASAN BERMASALAH SOSIAL KORBAN BENCANA ALAM SOSIAL SOSIAL EKONOMI
No DESA (PMBS)
1 2 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4
Tajun 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 61
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 46
Formulir D
KELUARGA BERMASALAH KOMUNITAS ADAT Keluarga Berumah Tangga

No DESA SOSIAL PSIKOLOGIS TERPENCIL (KAT) Tak Layak Huni (KBTLH)
Laki Perempuan Jumlah Laki Perempuan Jumlah Laki Perempuan Jumlah

1 2 3 4 5 3 4 5 3 4 5
Tajun 0 0 0 0 0 0 31 2 33
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 31 2 33
Mengetahui:
Kepala Desa Tajun
Ir.GEDE ARDANA
Formulir D
ANAK YANG MENJADI

NAK DENGAN KORBAN TINDAK
SSABILITAS (ADK) KEKERASAN ATAU
DIPERLAKUKAN SALAH
Jumlah Laki Perempuan Jumlah

5 3 4 5
11 0 0 0
11 0 0 0
Formulir D
ELANDANGAN PENGEMIS

5 3 4 5
0 0 0 0
0 0 0 0
Formulir D
KORBAN
NYALAHGUNAAN KORBAN TRAFFICKING
NAPZA

5 3 4 5
0 0 0 0
0 0 0 0
Formulir D
EMPUAN RAWAN
SIAL EKONOMI FAKIR MISKIN (FM)

5 3 4 5
62 217 26 243
62 217 26 186
Tajun, 20 Juli 2018
Petugas Pendata,

REKAPITULASI PMKS
TINGKAT DESA/KELURAHAN
PROVINSI : Bali
KAB/KOTA : Buleleng
Formulir D
Jenis Kelamin
No Jenis PMKS Satuan Keterangan
Laki Perempuan Jumlah
1 2 3 4 5 6 7
1 Anak Balita Terlantar (ABT) Anak 1 4 5
2 Anak Terlantar (AT) Anak 6 5 11
3 Anak yang berhadapan dengan hukum Anak 0 0 0
4 Anak Jalanan Anak 0 0 0
5 Anak Dengan Kedissabilitas (ADK) Anak 11 11 22
6 Anak yang menjadi Korban Tindak Kekerasan atau

diperlakukan salah Anak 0 0 0
7 Anak yang memerlukan Perlindungan Khusus Anak 0 0 0
8 Lanjut Usia Terlantar Orang 10 36 46
9 Penyandang Disabilitas Orang 34 16 50
10 Tuna Susila Orang 0 0 0
11 Gelandangan Orang 0 0 0
12 Pengemis Orang 0 0 0
13 Pemulung Orang 0 0 0
14 Kelompok Minoritas Orang 0 0 0
15 Bekas Warga Binaan Lembaga Pemasyarakatan

(BWBLP) Orang 2 0 2
16 Orang Dengan HIV/AIDS (ODHA) Orang 0 0 0
17 Korban Penyalahgunaan NAPZA Orang 0 0 0
18 Korban Trafficking Orang 0 0 0
19 Korban Tindak Kekerasan Orang 0 0 0
20 Pekerja Migran Bermasalah Sosial (PMBS) Orang 0 0 0
21 Korban Bencana Alam Orang 1 0 1
22 Korban Bencana Sosial Orang 0 0 0
23 Perempuan Rawan Sosial Ekonomi Orang 1 61 62
24 Fakir Miskin (FM) KK 217 26 243
25 Keluarga Bermasalah Sosial Psikologis KK 0 0 0
26 Komunitas Adat Terpencil (KAT) KK 0 0 0
Keluarga Berumah Tangga Tak Layak Huni Orang 31 2 33


REKAPITULASI PER PSKS
PROVINSI : Bali
KAB/KOTA : Buleleng
Formulir E
LEMBAGA
PEKERJA SOSIAL KONSULTASI
NO DESA PROFESIONAL PSM TAGANA LKS KT KESEJAHTERAAN
KELUARGA
1 2 3 4 5 6 7
Tajun 0 6 0 0 2 0
JUMLAH 0 6 0 6 2 0
Formulir E
TENAGA
NO DESA KELUARGA PIONIR WKSKBM WPKS PENYULUH SOSIAL KESEJAHTERAAN DUNIA USAHA
SOSIAL KECAMATAN
1 2 3 4 5 6 7
Tajun 0 2 0 0 0
JUMLAH 0 2 0 0 0 0


REKAPITULASI PSKS
PROVINSI : Bali
KAB/KOTA : Buleleng
Formulir E
No Jenis PSKS Satuan Jumlah Keterangan
1 2 3 4 5
1 Pekerja Sosial Profesional Orang 0
2 Pekerja Sosial Masyarakat (PSM) Orang 6
3 Taruna Siaga Bencana (Tagana) Orang 0
4 Lembaga Kesejahteraan Sosial (LKS) Lembaga 0
5 Karang Taruna (KT) KT 2
6 Lembaga Konsultasi Kesejahteraan Keluarga Lembaga 0
7 Keluarga Pionir KK 0
8 Wahana Kesejahteraan Sosial Keluarga Berbasis Lembaga 2
Masyarakat (WKSKBM)
9 Wanita Pemimpin Kesejahteraan Sosial (WPKS) Lembaga 0
10 Penyuluh Sosial Orang 0
11 Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan Orang 0
12 Dunia Usaha Pengusaha 0


FORMAT - Data Pmks Dan Psks Revisi 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT - Data Pmks Dan Psks Revisi 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PENDATAAN PMKS

ANAK BALITA TERLANTAR

PROVINSI : Sumatera Utara

No Nama Lengkap Alamat NO KK NIK Jenis Tempat Lahir Tanggal

Umur Pendidikan Nama Orang Tua/Wali Hubungan dengan Keterangan

Hubungan dengan orang tua:

Tanggal Hubungan Dengan

PROVINSI : Sumatera Utara

No Nama Lengkap Alamat No KK NIK Jenis Tempat Tanggal

Umur Pendidikan Nama Orang Tua/Wali Hubungan Dengan Keterangan

Hubungan dengan orang tua:

…........., 20 Juli 2021

PROVINSI : Sumatera Utara

No Nama Lengkap Alamat No KK NIK Jenis Tempat Tanggal

Umur Pendidikan Nama Orang Tua/Wali Hubungan Dengan Keterangan

Hubungan dengan orang tua:

…........., 20 Juli 2021

PROVINSI : Sumatera Utara

Jenis Tempat Tanggal Nama Orang Sebab

1. Mempunyai kelainan fisik dan mental

2. Hambatan bagi dirinya untuk melakukan

5. Cacat Mental Eks Psikotik

6. Cacat Eks Penyakit Kronis

1. Bawaan sejak lahir

Kepala Desa/ Lurah ….......... Petugas Pendata,

PROVINSI : Sumatera Utara

No Nama Lengkap Alamat No KK NIK Jenis Tempat Tanggal Pendidikan

Nama Orang Tua/Wali Bentuk Keterangan

Tajun, 20 Juli 2018

No Nama Lengkap Alamat No KK NIK Jenis Tempat Tanggal Pendidikan

Nama Orang Tua/Wali Bentuk Keterangan

Tajun, 20 Juli 2018

No Nama Lengkap Alamat No KK NIK Jenis Kelamin

Produktif NonProduktif Backradent

Kondisi lanjut usia:

Produktif NonProduktif Backradent

Produktif NonProduktif Backradent

PROVINSI : Sumatera Utara

Jenis Tempat Tanggal Detail/ Rincian

fisik dan mental

2. Hambatan bagi dirinya

untuk melakukan fungsi-

fungsi jasmani, rohani

3. Umur di atas 18 tahun

5. Cacat Mental Eks Psikotik

6. Cacat Eks Penyakit Kronis

1. Bawaan sejak lahir

Mengetahui: Tajun, 20 Juli 2018

Ir.Gede Ardana Komang Sujana, S.Pd., M.Pd.

No Nama Lengkap Alamat No KK NIK Jenis

Tempat Tanggal Pendidikan Pekerjaan Keterangan

Tajun, 20 Juli 2018

Komang Sujana, S.Pd., M.Pd.

No Nama Lengkap Alamat No KK NIK Jenis

Tempat Tanggal Pendidikan Pekerjaan Keterangan

Tajun, 20 Juli 2018

Komang Sujana, S.Pd., M.Pd.

No Nama Lengkap Alamat No KK NIK Jenis

Tempat Tanggal Pendidikan Pekerjaan Keterangan

Tajun, 20 Juli 2018

Komang Sujana, S.Pd., M.Pd.

No Nama Lengkap Alamat No KK NIK Jenis

Tempat Tanggal Pendidikan Pekerjaan Keterangan