KUESIONER PENELITIAN

CALON SARJANA (S1) KESEHATAN MASYARAKAT

MENGENAI
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN
PENINGKATAN ANGKA FERTILITAS PADA WANITA
PASANGAN USIA SUBUR DI WILAYAH KOTA
SINGKAWANG

RESPONDEN ADALAH WANITA PASANGAN USIA SUBUR USIA 15-49

TAHUN DI WILAYAH KOTA SINGKAWANG TAHUN 2016

RAHASIA
I. IDENTITAS RESPONDEN
NOMOR RESPONDEN
INISIAL NAMA
UMUR IBU SAAT INI TGL/BULAN/TAHUN LAHIR*
/ /
*(Lihat KTP/SIM/BukuNikah)
UMUR PADA SAAT DIAMBIL DATA
TAHUN

PENDIDIKAN 1. Tidak Bersekolah

2. Tidak Tamat SD
TERAKHIR
3. Tamat SD/MI/Sederajat
4. Tamat SMP/MTs/Sederajat
5. Tamat SMA/MA/SMK/Sederajat
6. Lulusan Akademi (D-I,D-II,D-III,D-IV)
7. Lulusan Perguruan Tinggi (S-1,S-2,S-3)
PEKERJAAN ISTRI
PENDAPATAN ISTRI
SUKU / RAS
AGAMA
ALAMAT RUMAH
RW/RT
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
INISIAL NAMA SUAMI
UMUR SUAMI TGL/BULAN/TAHUN LAHIR*
/ /
*(Lihat KTP/SIM/BukuNikah)
UMUR PADA SAAT DIAMBIL DATA
TAHUN

PENDIDIKAN 1. Tidak Bersekolah

2. Tidak Tamat SD
TERAKHIR SUAMI
3. Tamat SD/MI/Sederajat
4. Tamat SMP/MTs/Sederajat
5. Tamat SMA/MA/SMK/Sederajat
6. Lulusan Akademi (D-I,D-II,D-III,D-IV)
7. Lulusan Perguruan Tinggi (S-1,S-2,S-3)
PEKERJAAN SUAMI
PENDAPATAN SUAMI
II. KUNJUNGAN ENUMERATOR
Tanggal Kunjungan Pertama Kedua
Hasil Kunjungan
***) KODE HASIL KUNJUNGAN
HASIL KUNJUNGAN AKHIR
1. SELESAI
2. RESPONDEN TIDAK ADA DI RUMAH
3. DITANGGUHKAN
4. DITOLAK
5. SELESAI SEBAGIAN
6. RESPONDEN TIDAK/KURANG MAMPU MENJAWAB
7. LAINNYA: _________________(TULISKAN)

KUESIONER INI TELAH DIPERIKSA OLEH:

ENUMERATOR KOREKTOR
NAMA
TANGGAL
TANDA TANGAN
PENGANTAR WAWANCARA

Selamat pagi (siang, sore,..........) Nama saya ......................................................... Saya adalah petugas
survei di bawah bimbingan pengajar Universitas Muhammadiyah Pontianak yang sedang melaksanakan
survei mengenai wanita pasangan usia subur usia 15-49 tahun. Saya ingin bertanya mengenai pengetahuan,
pengalaman, pendapat, perilaku, dan nilai-nilai yang Ibu / Saudari miliki tentang Fertilitas (Kelahiran).

Keterangan/jawaban/pendapat yang Ibu/Saudari berikan sangat diperlukan, karena akan membantu dalam
merencanakan peningkatan kualitas pelayanan KB, kependudukan dan kesehatan. Oleh karena itu, kami
akan sangat menghargai partisipasi/kesertaanIbu/Saudari dalam kegiatan ini.

Dalam survei ini wawancara akan berlangsung selama kurang lebih 40 menit. Keterangan apapun yang
Ibu/Saudari berikan akan dijaga kerahasiaannya dan tidak akan diberitahukan kepada pihak lain.

Apakah ada yang ingin ditanyakan mengenai survei ini? Apakah saya boleh mulai mewawancarai
Ibu/Saudari sekarang?

Tanggal :………………………………………………..

Tanda Tangan Responden Tanda Tangan

Pewawancara

RESPONDEN SETUJU DIWAWANCARAI................... 1

RESPONDEN TIDAK SETUJU DIWAWANCARAI.................. 2

BLOK 1. USIA MENIKAH PERTAMA KALI

Sekarang saya akan bertanya mengenai usia pernikahan yang telah terjadi
pada kehidupan Ibu di dalam keluarga
NO PERTANYAAN KODE KET.
TERUS KE
1 Pada usia berapa ibu TGL/BULAN/TAHUN 2
menikah dengan suami PERNIKAHAN*
saat ini? / /
*(Lihat Buku Nikah/Surat
Keterangan Pernikahan Lainnya)

UMUR PADA SAAT MENIKAH

TAHUN

2 Apakah sebelum dengan 3

suami saat ini, ibu 1. YA ------------------------------
pernah
menikah/memiliki 2. TIDAK
suami sebelumnya?
3 Bila “ya”, pada usia TGL/BULAN/TAHUN
berapa ibu menikah PERNIKAHAN*
sebelumnya? / /
*(Lihat Buku Nikah)

UMUR PADA SAAT MENIKAH

TAHUN
 BLOK 2. FREKUENSI HUBUNGAN SEKSUAL

Mohon maaf sebelumnya, pada pertanyaan berikut yang akan saya tanyakan
agak bersifat pribadi, dan mohon kesediaan Ibu untuk tetap dapat
menjawab pertanyaan yang akan saya ajukan
N PERTANYAAN KODE KET.
O TERUS KE
4 Biasanya, berapa kali
frekuensi hubungan seksual KALI/MINGGU
yang dilakukan Ibu dalam 1
Minggu selama enam bulan
terakhir?

BLOK 3. NILAI ANAK

Berikut ini saya akan menanyakan beberapa hal yang terkait tentang sudut
pandang yang Ibu yakini dalam memaknai kehadiran seorang anak di dalam
keluarga
NO PERNYATAAN KODE KET.
TERUS KE
5 Menurut saya, banyak anak banyak rejeki 1. YA 6
2. TIDAK
6 Menurut saya, anak dapat mendekatkan 7
1. YA
hubungan antara suami dan istri
2. TIDAK
7 Menurut saya, tidak lengkap jika tidak 1. YA 8
memiliki anak sebagai penerus keturunan 2. TIDAK
8 Memiliki anak diharapkan dapat membantu 9
1. YA
pekerjaan tertentu orang tua dan akan
2. TIDAK
menambah pendapatan keluarga
9 Memiliki anak sebagai curahan kasih sayang 1. YA 10
yang utama 2. TIDAK
10 Masa tua saya akan terjamin bila memiliki 1. YA 11
anak 2. TIDAK
11 Memiliki anak dapat menghilangkan rasa 1. YA 12
sepi 2. TIDAK
12 Anak sebaiknya menikah apabila sudah 13
1. YA
cukup banyak membantu perekonomian
2. TIDAK
keluarga
13 Memiliki anak akan membuat orang tua lebih
1. YA
bertanggungjawab
2. TIDAK

BLOK 4. PREFERENSI ANAK

Berikut ini saya akan menanyakan beberapa hal yang terkait tentang sudut
pandang yang Ibu yakini dalam memaknai kehadiran seorang anak laki-laki
atau perempuan di dalam keluarga
NO PERNYATAAN KODE KET.
TERUS KE
14 Anak laki-laki diperlukan untuk melanjutkan 15
1. YA
nama atau tradisi keluarga
2. TIDAK
15 Anak perempuan diperlukan untuk 16
1. YA
melanjutkan nama atau tradisi keluarga
2. TIDAK
16 Nama atau tradisi keluarga tidak ditentukan 17
1. YA
oleh jenis kelamin anak
2. TIDAK
17 Di dalam keluarga ada keharusan untuk 18
memiliki anak laki-laki walaupun sudah 1. YA
terdapat anak perempuan 2. TIDAK

18 Di dalam keluarga ada keharusan memiliki 19

anak perempuan walaupun sudah terdapat 1. YA
anak laki-laki 2. TIDAK

19 Di dalam keluarga, memiliki anak laki-laki 20

1. YA
dan perempuan sama saja
2. TIDAK
20 Di dalam keluarga, anak laki-laki kelak lebih 21
1. YA
banyak membantu orang tuanya
2. TIDAK
21 Di dalam keluarga, anak perempuan kelak 22
1. YA
lebih banyak membantu orang tuanya
2. TIDAK
22 Di dalam keluarga, anak laki-laki atau anak 23
perempuan kelak sama-sama bisa diandalkan 1. YA
membantu orang tuanya 2. TIDAK

23 Anak perempuan kelak lebih baik dinikahkan 24

1. YA
di usia muda saja
2. TIDAK
24 Anak laki-laki atau anak perempuan lebih
baik dinikahkan di usia yang cukup matang 1. YA
saja 2. TIDAK

BLOK 5. NILAI AGAMA

Mohon maaf sebelumnya, berikut ini saya akan menanyakan beberapa hal
yang terkait tentang sudut pandang yang Ibu yakini dalam memaknai
kehadiran seorang anak di dalam keluarga berkaitan dengan keyakinan Ibu
dalam beragama
NO PERNYATAAN KODE KET.
TERUS KE
25 Memiliki banyak anak dianjurkan di dalam 26
1. YA
Agama dan Kitab Suci kami
2. TIDAK
26 Menurut Agama saya, anak laki-laki adalah 27
1. YA
penerus keturunan
2. TIDAK
27 Menurut Agama saya, orang tua kelak dapat 28
masuk ke surga jika mampu menjaga dan 1. YA
merawat anak dengan baik 2. TIDAK

28 Menurut Agama saya, anak akan mewarisi 29

1. YA
harta peninggalan orang tuanya
2. TIDAK
29 Kelahiran seorang anak tidak menjadi sebab 30
kesulitan dan kesengsaraan orang tua, begitu 1. YA
juga sebaliknya 2. TIDAK

30 Kehadiran seorang anak dapat menjadi 31

penyejuk keluarga, pengobat hati di kala
1. YA
luka, perhiasan hidup di dunia dan sebagai
2. TIDAK
kabar gembira

31 Anak adalah penerus dakwah Agama bagi 32

1. YA
umat
2. TIDAK
32 Menurut Agama saya, semakin banyak anak 33
semakin banyak yang mendoakan orang 1. YA
tuanya 2. TIDAK

33 Dilarang menggunakan kontrasepsi karena

termasuk perbuatan yang berlawanan dengan 1. YA
kehendak Tuhan untuk memberikan anak 2. TIDAK

BLOK 6. JUMLAH ANAK IDEAL

NO PERTANYAAN KODE KET.
TERUS KE
34 Apakah saat ini ibu 35
1. YA -------------------------------
sedang dalam kondisi
hamil? 2. TIDAK
35 Apakah ibu masih 36
1. YA -------------------------------
berkeinginan memiliki
anak? 2. TIDAK
36 Berapa jumlah anak yang 37
1. KURANG DARI 2 ANAK
diinginkan dalam 2. 2 ANAK
keluarga? 3. LEBIH DARI 2 ANAK
37 Bila masih ingin …………………………………
memiliki anak kembali, …………………………………
apa alasan ibu? …………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………

BLOK 7. PARITAS, MORTALITAS DAN FERTILITAS

Saya akan bertanya mengenai anak yang pernah dilahirkan oleh Ibu dan
yang meninggal dunia
N PERTANYAAN KODE KET.
O TERUS KE
38 Apakah ibu pernah 1. YA --------------------------- 39
melahirkan? 2. TIDAK

39 Berapa jumlah anak lahir 40

LAKI-LAKI : …… ORG
hidup yang pernah ibu
lahirkan?
(termasuk dari perkawinan PEREMPUAN : …… ORG
sebelumnya)

40 Berapa jumlah anak masih 41

hidup yang ibu miliki? LAKI-LAKI : …… ORG
(termasuk dari perkawinan
sebelumnya) PEREMPUAN : …… ORG

41 Berapa jumlah anak yang 42

meninggal sebelum dilahirkan LAKI-LAKI : …… ORG
(ketika bayi meninggal masih
di dalam kandungan)?
(termasuk dari perkawinan PEREMPUAN : …… ORG
sebelumnya)

42 Berapa jumlah anak yang LAKI-LAKI : …… ORG

meninggal sesaat/beberapa
jam setelah dilahirkan?
(termasuk dari perkawinan PEREMPUAN : …… ORG
sebelumnya)

WAWANCARA SELESAI
TERIMA KASIH