PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

No.
Responden :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
……………………………………………………
Umur : …….. Tahun
Alamat :
……………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya bersedia
secara sukarela menjadi responden penelitian dari :
Nama Lengkap : Daman Supriyadi
NPM : 101510267
Peminatan : Kesehatan Reproduksi
Program Studi / Fakultas : Kesehatan Masyarakat / Ilmu Kesehatan
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Pontianak
Dengan judul penelitian : Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan
Peningkatan Angka Fertilitas pada Wanita Pasangan Usia Subur di
Wilayah Kota Singkawang. Saya telah mendapatkan izin dari pasangan Saya
untuk mengikuti kegiatan penelitian ini. Untuk itu, Saya akan berpartisipasi
dalam penelitian ini dari awal penelitian hingga penelitian ini selesai dengan
memberikan jawaban secara jujur, lengkap dan jelas. Saya telah diberikan
penjelasan mengenai kegiatan penelitian ini. Saya telah diberikan kesempatan
untuk menanyakan hal-hal yang belum jelas dan telah diberikan jawaban
secara benar. Demikianlah pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya
dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun.
Singkawang, Agustus 2016
Suami Responden Responden
(……………………) (……………………)