UNIVERSITAS GUNADARMA

PROGRAM STUDI DIPLOMA KEBIDANAN

SK Mendiknas No. 2102/D/T/2004

Rekomendasi Badan PPSDM Kesehatan No.HK.03.2.4.1.016
Surat pernyataan / persetujuan
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:..
Umur / Jenis kelamin
: .tahun / L/P
Alamat
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERNYATAAN / PERSETUJUAN
Untuk dilakukan pemeriksaan, pemeriksaan penunjang medis dan tindakan medis non
operatif yang dialami oleh saya sendiri / istri / suami / ayah /ibu / anak saya, dengan
Nama
:
Umur / Jenis kelamin
: ..tahun / L/P
Alamat
:
Nomor rekam medis
:
Yang tujuan, sifat dan perlunya pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis non operatif
tersebut diatas, telah cukup dijelaskan oleh dan telah saya
mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.
Jakarta, ................................2016

( )
*Coret yang tidak perlu