PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

PUSKESMAS PERAWATAN BATIKNAU

Jln. Raya Air Solok Desa Samban Jaya Kecamatan Batiknau

FORM INFORMED CONSENT

Surat Persetujuan/Penolakan Medis

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya dan Saya Sadari / Sebagai Orang Tua / Suami / Istri /
Anak / Wali dari :
Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Umur/Tgl Lahir :

Alamat :
Telepon :
Diagnosis :
Tindakan Medis :

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupa
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Alternative Tindakan (*jika terjadi penolakan)……………………………………………….
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan
ysng dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Batik Nau,………………………….2023

Petugas Yang Membuat Pernyataan,

Ttd

NIP / NIK