PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTA PADANG LAYUNG
Jalan Suak Timah – Kuala Bhee Kecamatan Bubon

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin L/P :
Umur/ Tgl. Lahir :
Alamat :
No. Telepon :
Menyatakan dengan sesunguhnya diri saya sendiri/*sebagai orang tua /*suami
/*isteri /*anak /*wali/*..................................dari:
Nama :
Jenis Kelamin L/P :
Umur/ Tgl. Lahir :
Alamat :
No. Telepon :
Dengan ini menyatakan SETUJU/ MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis
berupa:...............................................................................................
..............................................................................................................................
............................................................................................................
..............................................................................................................................
............................................................................................................
Dari penjelasan yang diberikan telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan penyakit/ masalah tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan
dan kemungkinan hal- hal yang dapat terjadi pasca tindakan sesuai penjelasan
yang di berikan.

Bubon,....................................2020
Dokter/*Perawat/Bidan
Pelaksana Yang membuat pernyataan

.................................................. ....................................................

*Coret yang tidak perlu