PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA TUMBANG TALAKEN
JL. L.I Nuhan. Tumbang Talaken, Kelurahan Tumbang Talaken, Kode Pos 74562 Gunung Mas
No Telp. 081520939176 E-mail.rspratamatumbangtalaken@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN
NOMOR : /TU/RSP-TLK/ /2023

Dengan ini menerangkan bahwa yang tertanda dibawah ini:

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama : diri sendiri / orangtua / suami / istri / anak / saudara ( coret
yang

Yang tidak perlu )

Menyetujui untuk tidak dilakukan visum terhadap pasien :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Saksi Tumbang Talaken,...........-...........-2023

Yang membuat pernyataan

............................................
.........................................