SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN KONSULTASI

PUSPAGA BAHAGIA KOTA TASIKMALAYA

Jl Perintis Kemerdekaan No 283 KotaTasikmalaya Jawa Barat. Tepat berada di Lingkungan Dinas KB Kota Tasikmalaya.
Email ; Puspagabahagiakotatasik@gmail.com Tlp; 081343477187

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin(L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang
tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari:
Nama :
Jenis Kelamin(L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk melakukan konsultasi
…………………………………………………………………………….
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
informasi yang saya berikan tersebut, serta tindakan yang akan dilakukan dan kemungkinana
pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Tasikmalaya,…………………..….2021

Konselor, Yang membuat pernyataan,

Ttd Ttd

(……………………) (…………………………..)
*Coret yang tidak perlu