RUMAH SAKIT SITO HUSADA

Jl.KH.Dewantara.No.15 Atambua
Telp/Fax (0389) 21068/22277

FORMULIR PENERIMAAN INFORMASI KONDISI PASIEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………..

Tanggal Lahir : ……………………………………………………..

Nomor RM : ……………………………………………………..

Menyatakan sesuai Kewajiban Simpan Rahasia Kedokteran dan mengacu pada Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36 / MENKES / PER / III / 2008 maka saya
menunjuk yang dibawah ini untuk dapat diberitahukan tentang kondisi kesehatan saya :

1) Nama : …………………………………………………

Tanggal Lahir : …………………………………………………

Telepon : …………………………………………………

Hubungan dengan pasien : ……………………………………………...

2) Nama : …………………………………………………

Tanggal Lahir : …………………………………………………

Telepon : …………………………………………………

Hubungan dengan pasien : ……………………………………………...

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Atambua, …………………/ 20

(Pembuat Pernyataan)

………………………………………

(Nama Jelas & Tanda Tangan)