FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :………………………………………………………………….

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………….

Nomor Telepon : ………………………………………………………………….

Dengan sada, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan. Dengan ini
menyatakan ;

“ Kesediaan atas data medis ( rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/Rumah Sakit/
BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya”

Malang, ………………..

Yang Membuat Pernyataan

(……………………….)
Peserta

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :………………………………………………………………….

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………….

Nomor Telepon : ………………………………………………………………….

Dengan sada, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan. Dengan ini
menyatakan ;

“ Kesediaan atas data medis ( rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/Rumah Sakit/
BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya”

Malang, ………………..

Yang Membuat Pernyataan

(……………………….)
Peserta