SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

POLIKLINIK GIGI DAN MULUT PUSKESMAS GANTAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………….(L/P)
Umur/Tgl Lahir : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
Telepon : ……………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari :

Nama : …………………………………………………………………..(L/P)
Umur/Tgl Lahir ……………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis gigi, berupa ……………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis gigi yang akan
dilakukan dan kemungkinan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Gantar, …………………………………..

Dokter Gigi / Pelaksana, Yang membuat pernyataan,

(………………………) (…………………………………)

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

POLIKLINIK GIGI DAN MULUT PUSKESMAS GANTAR
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………………………………….(L/P)
Umur/Tgl Lahir : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
Telepon : ……………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari :

Nama : …………………………………………………………………..(L/P)
Umur/Tgl Lahir : ……………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis gigi, berupa………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis gigi yang akan
dilakukan dan kemungkinan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Gantar, …………………………………..

Dokter Gigi / Pelaksana, Yang membuat pernyataan,

(…………………………) (……………………………….)

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

POLIKLINIK GIGI DAN MULUT PUSKESMAS GANTAR
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………………………………….(L/P)
Umur/Tgl Lahir : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
Telepon : ……………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari :

Nama : …………………………………………………………………..(L/P)
Umur/Tgl Lahir : ……………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis gigi,

berupa………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis gigi yang akan
dilakukan dan kemungkinan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Gantar, …………………………………..

Dokter Gigi / Pelaksana, Yang membuat pernyataan,

(…………………………) (……………………………….)