PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS SIDING
Jl. Sei.Kumba - Dsn. Padang – Ds. Siding, Kec. Siding

LEMBAR PERSETUJUAN / PENOLAKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : …………………………………………………………..
TTL : …………………………………………………………..
Jenis kelamin : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………..

adalah orang tua / suami / istri / anak kandung dari pasien dengan identitas:
Nama lengkap : …………………………………………………………..
TTL : …………………………………………………………..
Jenis kelamin : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………..
Diagnosis : …………………………………………………………..

Setelah mendapatkan penjelasan penuh mengenai penyakit yang diderita pasien dan saran dari
dokter / perawat / bidan yang bertugas, maka saya selaku penanggung jawab pasien SETUJU /
MENOLAK untuk ……………………………………………………………………………………
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab saya dan keluarga dan kami
tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku terhadap resiko yang terjadi tersebut.
Pernyataan ini saya buat dengan PENUH KESADARAN dan TANPA ADA PAKSAAN dari
pihak manapun.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Siding, ……………………..202

Keluarga saksi, Dokter / Perawat / Bidan, Yang membuat pernyataan,

(………………………) (…………………………..) (………………………..)

Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap