PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH REDA BOLO

Jl. Weelonda,Desa. Watukawula Kec.Kota Tambolaka – Sumba Barat Daya

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : …………………………………………………………………………………..
Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………...
JK : ……………………………………………………………………………………
No Tlp/HP : ……………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..

Selaku penanggung jawab dari pasien :

Nama : …………………………………………………………………………………..
No Tlp/HP :……………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa setelah mendapatkan penjelasan tentang kekurangan pada pelayanan rawat
inap di RSUD Reda Bolo, maka saya menyetujui:

1. Bersedia menerima segala kekurangan pelayanan rawat inap di RSUD Reda Bolo
2. Bersedia menerima resiko dari kekurangan yang ada di RSUD Reda Bolo
3. Tidak melakukan komplain dalam bentuk apapun terhadap pihak RSUD Reda Bolo

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar tanpa adanya paksaan dari pihak manapun untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Yang Membuat Pernyataan

…………………………………………………. ………………………………………………….
Nama dan TTD Nama dan TTD

Saksi I (Pihak Rumah Sakit) Saksi II (Pihak Keluarga)

…………………………………………………. ………………………………………………….
Nama dan TTD Nama dan TTD