Nama :……………………………….

RM :……………………………….
Kamar :……………………………….

FORMULIR DNR

Yang bertandatangandibawahini, saya:

Nama :……………………………………………............
Umur :....... tahun……bulan (Laki-laki/Perempuan*)
Alamat :……………………………....................................
Hubungandenganpasien :……………………….. ………………….............

Setelah kami mendapat penjelasan dari pihak Rumah Sakit tentang kondisi dan
kelangsungan hidup pasien, kami menyatakan MENOLAK untuk dilakukannya
tindakan Resusitasi bila pasien dengan identitas di bawah ini mengalami henti
jantung (dimana tidak ada denyut nadi) atau henti napas (tidak ada pernapasan
spontan).
Nama :……………………………………………............
Umur :....... tahun……bulan (Laki-laki/Perempuan*)
Alamat :……………………………....................................

Saya memahami sepenuhnya perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana

telah dilejaskan kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin
timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.

Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul
sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan tersebut.

Makale, .............………..
Pukul :………………….

Petugas RS.Fatima Saksi pihak keluarga Yang menyatakan*

(………………………..)(………………………..) (………………………..)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan