F 4.

9
CATATAN PEMBERIAN OBAT DAN No.Rekam Medis :……………………….
PEMANTAUAN OBAT Nama pasien :……………………….
Tanggal Lahir :……………………….

Catatan Pemberian Dan pemantauan Obat

Dosis Frek& Rute Mulai Informasi Stop Review
(B2) waktu (B4) Tgl Nama/ Tgl Nama/
farmasi
No Daftar obat (B3) ttd Dr ttd Dr
A. Resep Obat Non Parenteral
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
B. Resep Obat Parenteral
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
C. Cairan Intra vena
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ket: 1. Beri Lingkaran Nomor yang ada dalam kolom sebelah kiri bila obat sudah di stop
2. Tulis Nama Obat dengan huruf cetak agar dapat dibaca tanpa kesalahan

ALERGI :

RM/Rev.1/X/2018