DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.

03
RUMAH SAKIT TK. IV 01.07.04 PEKANBARU

PERSETUJUAN TINDAKAN TRANSFUSI DARAH

JENIS INFORMASI
1. Pengertian transfusi adalah suatu proses pemindahan darah dari orang sehat atau donor
ke tubuh orang sakit atau pasien.
2. Jenis Darah adalah darah yang di pindahkan dapat berupa darah lengkap atau hanya
komponen darah.
3. Tujuan Transfusi adalah untuk menolong pasien yang mengalami kurang darah baik
dalam bentuk sel darah maupun komponen-komponennya.
4. Resiko adalah pemindahan darah selain dapat menolong orang dapat juga menimbulkan
penyulit tergantung pada masing-masing individu penerima nya terlebih pada pasien
yang ada riwayat alergi.
5. Komplikasi adalah penyulit atau komplikasi yang bisa timbul sifat nya dapat terjadi cepat
atau lambat, selain itu bila dilakukan transfusi dalam jumlah banyak dan cepat juga
dapat menimbulkan akibat seperti hipotermi yaitu suhu tubu menurun dan beberapa
penyakit lainnya.
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………
Tgl. Lahir / Umur : …………………….… / …… tahun L/P
Alamat : ……………………………………………………
No. KTP/SIM : ……………………………………………………
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang
diberikan oleh petugas kesehatan sebagaimana diatas dan telah memahaminya untuk itu
saya menberiakan : PERSETUJUAN untuk diberikan TRANSFUSI DARAH terhadap:
Nama : ……………………………………………………
Tgl. Lahir / Umur : …………………… / ……………tahun L/P
Alamat : ……………………………………………………

No. Rekam Medis :

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk resiko dan
komplikasi yang akan timbul. Bila tidak dilakukan tindakan tersebut, dan bila saat atau
setelah atau dikemudian hari terjadi keadaan penyulit akibat tindakan TRANSFUSI DARAH,
saya tidak akan menyalahkan siapapun.
Pekanbaru…………………. Pukul. …… WIB

Saksi – saksi Dokter Yang membuat

pernyataan

( ) ( ) ( ) ( )
Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan

Keluarga Pasien Bidan/Perawat