PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN Nama :…………………………………… No RM : …………….

JENIS TINDAKAN : Transfusi Darah Tgl lahir/Umur :………………………………...… L/P

Dokter Pemberi Informasi
Pemberian informasi /pemberi persetujuan Nama :…………………………………… L/P
Tgl lahir/Umur :……………………………………
Hubungan dengan pasien :……………………………………
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( √ )
Diagnosis (DK dan DD)
Dasar Diagnosis Anamnesis, Pemeriksaan fisik, USG, Rontgen, Laboratorium
Tindakan Kedokteran Transfusi Darah
Pengertian Suatu proses komponen darah dari orang sehat (Donor) ke dalam tubuh orang sakit (pasien)
secara intravena
Indikasi Tindakan 1. Anemia karena perdarahan akut
2. Anemia kronik
3. Persiapan operasi
4. Perdarahan karena kekurangan komponen darah (trombosit, factor pembekuan)
5. Plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat diberikan plasma substitute atau larutan
albumin
Tata Cara 1. Pada pasien dilakukan pengambilan contoh darah pada darah vena 5 ml untuk contoh
darah. Jika jarak antara 2 kali 1 transfusi lebih dari 24 jam, diperlukan contoh darah baru.
2. Contoh darah dan formulir permintaan dikirim ke unit transfusi darah/PMI.
3. Setelah transfusi datang, maka dilakukan prosedur transfusi darah.
4. Jenis dan jumlah transfusi darah yang diberikan sesuai dengan kebutuhan medis dari pasien
tersebut.
Tujuan 1. Meningkatkan kemampuan darah dalam mengangkut oksigen
2. Memperbaiki volume darah tubuh
3. Memperbaiki kekebalan tubuh
4. Memperbaiki pembekuan darah
Resiko 1. Demam
2. Alergi
3. Infeksi
Komplikasi Komplikasi transfusi darah dapat dibedakan atas :
1. Komplikasi menurut keterlibatan sistem imun tubuh :
a. Komplikasi imunologi (berhubungan dengan reaksi transfusi)
b. Komplikasi non imunologi (disebabkan efek fisik dari komponen darah dan infeksi)
2. Komplikasi menurut waktu pemberian transfusi :
a. Komplikasi segera (Immedite)
b. Komplikasi segera (delayed)
Prognosis
Lain – Lain (Alternatif )
Dengan ini menyatakan bahwa saya, telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan bertanya Tanda tangan dokter
dan / atau berdiskusi
(….……………………………)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya Tanda tangan
serta telah diberi kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi, dan telah memahaminya pasien/kel

(….….…….………………….)
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini saya, nama………………………………………......................................... Cirebon, ………………….
Tgl lahir/umur………………tahun Jam :……………….… WIB
laki-laki / perempuan ** Yang menyatakan
dengan ini menyatakan :
PERSETUJUAN / PENOLAKAN ** (….……….………………..…)
Untuk dilakukan tindakan……………………………………………………………............terhadap saya / keluarga Saksi 1: Perawat/Bidan
Saya*yaitu : Nama : ………………………………………………...tgl lahir/umur : ..…………..……...........…..tahun
laki-laki/perempuan**alamat : .....................................…………………………………………………….............. (………………..……………..)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………........... Saksi 2 : Keluarga
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko
dan komplikasi yang mungkin timbul. (…………...………………….)
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan, akan tetapi sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa

*Bila pasien tidak kompeten dan tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
**Coret yang tidak perlu