Tempat/Tanggal Lahir : Bekasi, 21 Juli 1996 Alamat Rumah : Jl. H. Nuar No. 28 RT 008/006 Kel. Pondok Kelapa Kec. Duren Sawit Kota Jakarta Timur
Menyatakan bahwa tempat praktik saya adalah di :
1. Tempat Praktik ke 1 (satu) : RSIA SAYYIDAH
Alamat Praktik : Jl. Taman malaka selatan no.6 RT.008/06 Kel. Pondok kelapa Kec. Duren Sawit Kota. Jakarta Timur No. Telp / Fax / HP : 02186902950 Hari / Jam Praktik : Senin- Selasa Jam 07.00-14: 00 Dinas Pagi, Rabu - Kamis: 14:00-21:00 Siang, Jum'at -Sabtu : 21:00- 07:00 dinas malam
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.