141/F/RM/RSRP/07/2017

FORMULIR KRITERIA PASIEN MASUK DAN KELUAR HCU

Tanggal dan Jam masuk Ta ggal dan jam keluar

KRITERIA PASIEN MASUK
No Prioritas Kriteria

1 Pasien prioritas 1 Depresi pernafasan

Tidak butuh ventilator
Pengobatan kontinyu tertitrasi
Pasien pasca bedah kardiotorarsik
Pasien sepsis berat
Pasien keseimbangan asm basa dan elektrolit
yang mengancam nyawa

2 Pasien prioritas 2 Pasien gagal jantung -

paru Gagal ginjal akut
berat
Pembedahan mayor

3 Pasien prioritas 3 Pasien dengan keganasan metastatic

di sertai penyulit infeksi
Pericardial tamponnade
Sumbatan jalan nafas
Penyakit pasien panyakit jantung
Penyakit paru terminal di sertai
komplikasi penyakit akut berat

Dokter

( ....................................)
Nama Dokter dan
TandaTangan
KRITERIA PASIEN KELUAR

1 Pasien - Pasien Prioritas 1 Klageib/tuidtuahkabneurnmtuankftaeartapi

intensif tidak ada Terapi telah gagal,
sehingga prognose jangka pendek jelek
2 Pasien - Pasien Prioritas 2 Pada pemantauan, ternyata tidak memerlukan
terapi intensif

3 Pasien - Pasien Prioritas 3

Kebutuhan terapi intensif tidak ada lagi,
kemungkinan sembuh atau manfaat dari terapi
intensif kontinyu kecil, maka mungkin dapat
di keluarkan lebih didi dari ICU
Misalnya : Pasien dengan penyakit jantung seperti
paru kronis, penyakit jantung atau liver
terminal, karsinoma yang telah menyebar luas,
tidak ada terapi potensial untuk memperbaiki
programnya
 Dokter

( ..............................................
..)
Nama dan Tanda tangan