PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH REDA BOLO

Jl. Weelonda,Desa. Watukawula Kec.Kota Tambolaka
Sumba Barat Daya

FORM KRITERIA MASUK RUANG

INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

Nama : ………………………………..
TTL : ………………………………..
No RM : ………………………………..
DPJP : ………………………………..
Diagnosa : ………………………………..

NO KRITERIA GEJALA / TANDA YANG SESUAI

Prioritas 1
1 □ Pasien pasca bedah kardiotorarsik
2 Prioritas 2
3 Prioritas 3
□ Depresi pernafasan
□ Butuh ventilator
□ Pengobatan kontinyu tertitrasi
□ Pasien sepsis berat
□ Pasien keseimbangan asm basa dan elektrolit yang
mengancam nyawa
□ Pasien gagal jantung - paru
□ Gagal ginjal akut berat
□ Pembedahan mayor
□ Pasien dengan keganasan metastatic di sertai penyulit infeksi
□ Pericardial tamponade
□ Sumbatan jalan nafas
□ Penyakit pasien panyakit jantung
□ Penyakit paru terminal di sertai komplikasi penyakit akut berat

Tambolaka, 2023
Dokter Pengirim

……………………………

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH REDA BOLO
Jl. Weelonda,Desa. Watukawula Kec.Kota Tambolaka
Sumba Barat Daya

FORM KRITERIA KELUAR RUANG

INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

Nama : ………………………………..
TTL : ………………………………..
No RM : ………………………………..
DPJP : ………………………………..
Diagnosa : ………………………………..

NO KRITERIA GEJALA / TANDA YANG SESUAI

Prioritas 1
1 bermanfaat
2 Prioritas 2
3 Prioritas 3
□ Kebutuhan untuk terapi intensif tidak ada lagi/tidak
□Terapi telah gagal, sehingga prognose jangka pendek jelek
□ Pada pemantauan, ternyata tidak memerlukan terapi
intensif
□ Kebutuhan terapi intensif tidak ada lagi, kemungkinan sembuh
atau manfaat dari terapi intensif kontinyu kecil, maka mungkin
dapat di keluarkan lebih dini dari ICU

Tambolaka, 2023
DPJP

……………………………